Телефоны:

952 99 95  952 97 15 

 


Факс:
Адрес:г. Санкт-Петербург, Захарьевская ул., 16

Недержание мочи у женщин

Недержание мочи при напряжении у женщин - определение, клиника, диагностика, лечение

Данный раздел посвящен подробному рассмотрению одной из самых распространенных патологий в урогинекологической практике - стрессовому недержанию мочи (син. - недержение мочи при напряжении).

 

СНМ - Этиология, патогенез

Этиология стрессового недержания мочи

Основные факторы риска

Известны 4 основные группы факторов риска, связанных со стрессовым недержанием мочи.

1. Предрасполагающие факторы увеличивают риск развития недержания мочи, когда существуют провоцирующие факторы. Иногда для возникновения стрессового недержания мочи достаточно только предрасполагающих факторов.

2. Стимулирующие факторы могут вызывать стрессовое недержание мочи вследствие того, что эти факторы приводят к значительным нарушениям механизма удержания мочи.

3. Провоцирующие факторы способствуют развитию стрессового недержания мочи, как правило, после продолжительного периода воздействия.

4. Декомпенсирующие факторы, воздействующие в определенный период времени или постоянно могут вызывать стрессовое недержание мочи иногда даже без нарушений механизма удержания мочи.

Предрасполагающие факторы

Семейная предрасположенность.

Генетические факторы играют определенную роль в возникновении недержания мочи. Женщины, у которых мать или старшая сестра предъявляют жалобы недержание мочи, имеют высокий риск развития стрессового и смешанного типов недержания мочи с более тяжелыми симптомами. Еще более высокий риск развития недержания мочи у женщин, которые знают, что недержание мочи было у матери и бабушки.

Пол.

Пол, наиболее изученный предрасполагающий фактор. Частота недержания мочи и особенно стрессового значительно выше у женщин, чем у мужчин. У женщин в возрасте 60 лет недержание мочи наблюдается в 1,5-2 раза чаще, чем у мужчин, а у пациенток молодого возраста даже в 7 раз чаще.

Анатомические, неврологические и мышечные нарушения.

Существуют самые разнообразные нарушения нижних мочевых путей и тазового дна, которые могут быть причиной недержания мочи. Например, врожденная патология мочеточников, уретры или мочеполовые свищи вызывают недержание мочи. Некоторые неврологические нарушения врожденного характера (spina bifida) или травмы и заболевания (инсульты) спинного и головного мозга также могут являться причинными факторами недержания мочи.

Стимулирующие факторы

Беременность и роды.

Доказано, что стрессовое недержание мочи встречается достаточно часто у женщин во время беременности. По данным различных исследований частота недержания мочи в течение беременности варьирует от 8 до 85%. Однако у подавляющего большинства женщин недержание мочи исчезает после родов. Это подтверждает предположение о том значении для возникновения недержания мочи увеличения матки, которое наблюдается во время беременности. У женщин имевших недержание мочи во время беременности более часто развивается вновь стрессовое недержание мочи в более поздние годы жизни.

На рисунке 9 представлены данные исследования программы EPINCONT. Из 278 женщин 30% предъявляли жалобы на стрессовое недержание мочи спустя 5 лет после родов. В группе женщин без симптомов недержания мочи в течение беременности или 3-х месячный период после родов через 5 лет у 19% пациенток наблюдалось стрессовое недержание мочи. У женщин с недержанием мочи во время беременности или послеродовом периоде, которое самостоятельно прошло три месяца спустя после родов, рецидив недержания мочи отмечался у 42% пациенток. И, наконец, у 92% женщин через 5 лет наблюдалось стрессовое недержание мочи, если недержание было во время первой беременности и сохранялось три месяца спустя после родов.

Сами по себе влагалищные роды могут вести к повреждению мышц тазового дна и нарушению иннервации сфинктеров уретры. В большинстве проведенных исследований отмечается корреляция между влагалищными родами и риском возникновения недержания мочи, в особенности стрессового недержания. Частота стрессового недержания мочи в послеродовом периоде составляет от 6% до 73%. Риск возникновения недержания мочи увеличивается, если выполнялась эпизиотомия или инструментальное ведение родов.

Традиционно считается, что кесарское сечение позволяет предохранить мышцы промежности от травматических повреждений во время родов. Однако в том же исследовании EPINCONT было выявлено, что частота стрессового недержания мочи выше у женщин перенесших кесарево сечение в сравнении с нерожавшими женщинами. У женщин старшей возрастной группы частота стрессового недержания мочи одинакова у тех, кто перенес влагалищные роды или кесарское сечение.

Количество родов также является определенным фактором риска в возникновении недержания мочи. Однако количество родов оказывает значительно меньшее влияние на риск возникновения недержания мочи в последующие годы, чем недержание мочи появившееся во время или сразу после первой беременности, даже если оно в дальнейшем исчезло. С возрастом отрицательное воздействие родов на механизм удержания мочи изменяется. В реальности достаточно трудно доказать влияние беременности и родов на процесс возникновения недержания мочи у пациенток старшей возрастной группы.

Влияние хирургических операций на органах малого таза и лучевой терапии этой области.

Влияние хирургии области малого таза на возможные нарушения нижних мочевых путей и, следовательно, последующее развитие недержания мочи остается спорным. К примеру, гистерэктомия может приводить к нарушению иннервации мочевого пузыря, но достаточно противоречивым выглядит влияние этих изменений на риск возникновения недержания мочи. Тем не менее, некоторые виды операций выполняемых на органах малого таза способствуют развитию расстройств нижних мочевых путей и тазовой диафрагмы. К ним можно отнести радикальную гистерэктомию, радикальные операции по поводу рака прямой кишки, влагалищные операции с широкой диссекцией тканей. Лучевая терапия области малого таза также может приводить к повреждению нервно-мышечных структур ответственных за удержание мочи. Однако серьезных исследований подтверждающих прямую связь между лучевой терапией и развитием недержания мочи не проводилось.

Провоцирующие факторы

К провоцирующим относятся факторы повседневной жизни пациенток. Они в большинстве случаев усиливают степень уже имеющегося недержания мочи. В основном их отрицательное действие связано с повышением внутрибрюшного давления передающегося на мочевой пузырь и сфинктерный механизм уретры. Лечение или соответствующая модификация этих факторов может являться одной из составляющих программы лечения недержания мочи.

Ожирение.

Ожирение доказанный фактор риска развития недержания мочи, особенно стрессового недержания. Избыточный вес у тучных женщин приводит к повышению внутрибрюшного и соответственно внутрипузырного давления, а также напряжение и последующую слабость мышц, нервов и соединительной ткани тазового дна. Распространенность недержания мочи и особенно стрессового недержания заметно выше у женщин с высоким индексом массы тела и большим весом. У тучных женщин в 4,2 раза чаще развивается стрессовое недержание мочи и 2,2 раза чаще ургентное недержание.

Запоры.

Выраженные нарушения опорожнения кишечника (запоры) воздействуют на механизм удержания мочи различными путями. Скапливающиеся в прямой кишке каловые массы могут вызывать инфравезикальную обструкцию вплоть до задержки мочи и недержания мочи от переполнения. Задержка каловых масс также ведет к «натяжению» мышц тазового дна и торможению их сократительной способности, что способствует появлению стрессового недержания мочи.

Хронические запоры, сопровождающиеся повторяющейся и продолжительной нагрузкой на тазовое дно, вызывают повреждение срамного нерва, что при этих обстоятельствах приводит к нейропатии и нарушению мышечной функции тазового дна и, следовательно, к недержанию мочи.

Заболевания легких и курение.

Заболевания или ситуации, которые неизбежно приводят к повышению внутрибрюшного давления (хронический бронхит, эмфизема легких) увеличивают риск развития недержания мочи.

Существуют, подтвержденные клиническими исследованиями данные о связи курения и недержания мочи. У курящих женщин недержание мочи развивается в 2-3 раза чаще, чем у не курящих. Неизвестен точный механизм этих взаимосвязей, однако курение приводит к значительному повышению внутрибрюшного давления в связи с хроническим бронхитом курильщиков. Кроме того, у курящих женщин отмечается снижение уровня эстрогенов, которые играют определенную роль в механизме у держания мочи.

Инфекция мочевых путей.

Существуют данные, что стрессовое и ургентное недержание мочи может наблюдаться у 25% женщин с острыми воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей. В ряде случаев антибактериальное лечение у женщин со стрессовым недержанием мочи и бактериурией приводит к нормализации уродинамических данных и исчезновению недержания мочи. Тем не менее, остается противоречивой взаимосвязь инфекции нижних мочевых путей и возможности возникновения в более позднем периоде времени стрессового недержания мочи.

Неврологические заболевания.

Недержание мочи может быть связано с неврологическими заболеваниями, к которым наиболее часто относятся: нарушения мозгового кровообращения, инсульты, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз.

Профессиональные факторы и занятие спортом.

Интуитивно мы понимаем, что некоторые виды профессий, а также физические упражнения могут приводить к повышению внутрибрюшного давления и, следовательно, к недержанию мочи. Однако и в этом вопросе существуют определенные противоречия. Например, стрессовое недержание мочи крайне редко встречается у молодых нерожавших гимнасток и более часто встречается у рожавших женщин занимающихся упражнениями (фитнес, аэробика), чем у их сверстниц ведущих малоподвижный образ жизни. Тем не менее, в целом, распространенность и тяжесть недержания мочи зависит от степени физической активности.

Менопауза.

Атрофические изменения, которые сопровождают переход от пре - к постменопаузе увеличивают чувствительность нижних мочевых путей к инфекции и частоту симптомов, которые характеризуют нарушение фазы накопления. Нередко отмечается дизурия, сухость слизистой влагалища и диспареуния. Несмотря на то, что ткани нижних мочевых путей чувствительны к уровню эстрогенов крови их точная роль в механизме удержания мочи не ясна. До сих пор не прозвучали очевидные доказательства того, что женщины в менопаузе имеют более высокий риск развития недержания мочи. В равной степени заместительная гормональная терапия не дает желаемого эффекта в излечении больных с недержанием мочи.

Медикаментозная терапия.

Многие из широко назначаемых препаратов обладают побочными действиями, которые прямо или опосредованно влияют на механизм удержания мочи.

Таблица 4.

Группа препаратов

Показания к применению

Возможное действие на НМП

a-адреноблокаторы

Артериальная гипертензия

Стрессовое недержание мочи

Антихолинергические препараты

Ургентное недержание мочи

Задержка мочи, недержание от переполнения

Диуретики

Гипертензия, сердечная недостаточность

Увеличение объёма суточной мочи, учащенность и ургентность

Нестероидные противовоспалительные средства, антациды, препараты кальция и железа

Различные показания

Запоры, которые в свою очередь способствуют возникновению недержания мочи

Декомпенсирующие факторы

Декомпенсирующие факторы, действуя временно (прием некоторых медикаментов) или постоянно (деменция) ведут к снижению способности к удержанию мочи. Сами по себе декомпенсирующие факторы не вызывают недержания мочи, однако при наличии предрасполагающих, стимулирующих и провоцирующих факторов они способствуют смещению баланса «удержание-недержание» в сторону недержания мочи.

Возраст.

В большинстве исследований указывается, что недержание мочи находится в корреляционной связи с возрастом больных, хотя оно не рассматривается как естественная часть старения организма. С возрастом неизбежно происходят инволюционные процессы в стенке мочевого пузыря (снижение ёмкости и эластичности мочевого пузыря) и мышц тазового дна. Эти факторы могут рассматриваться как декомпенсирующие в процессе возникновения недержания мочи.

Деменция и дебильность.

Психические расстройства, несомненно, играют свою роль в развитии недержания мочи. Эти факторы приводят к подавлению сознательного контроля над актом мочеиспускания и способности своевременно достигнуть туалета.

Сопутствующие заболевания и нарушения двигательной функции.

Диабет, сердечно-сосудистая недостаточность при не выраженной слабости механизма удержания мочи ухудшают прогноз, приводя к появлению клинически значимой потери мочи. У больных с различными нарушениями двигательной функции недержание мочи может быть следствием неспособности вовремя достигнуть туалета.

Дисфункции тазового дна.

Известны некоторые состояния тазового дна, которые способствуют появлению недержания мочи

Пролапс тазовых органов

  • Опущение стенок влагалища. У женщин с опущением передней стенки влагалища имеется гипермобильность уретры, нередко сопровождающаяся стрессовым недержанием мочи.
  • Опущение и выпадение матки. Суть патологии заключается в смещении матки из нормальной анатомической позиции во влагалище. Это заболевание является показанием к оперативному лечению

Заключение.

  • Этиология недержания мочи (в том числе стрессового недержания мочи) до сегодняшнего дня остается не совсем ясной.
  • Принято выделять 4 группы факторов риска:
  • 1. Предрасполагающие факторы
  • Семейная предрасположенность
  • Пол
  • Раса
  • Анатомические, неврологические и мышечные изменения
  • 2. Стимулирующие факторы
  • Беременность, роды.
  • 3. Провоцирующие факторы
  • Ожирение
  • Запоры
  • Легочные заболевания и курение (хронический кашель)
  • Неврологические заболевания
  • Некоторые группы лекарственных препаратов
  • 4. Декомпенсирующие факторы
  • Возраст
  • Деменция и дебильность
  • Сопутствующие заболевания и условия жизни.

Наиболее изученными и доказанными факторами риска являются: возраст, ожирение, беременность и роды.

АНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Влияние стрессового недержания мочи на качество жизни

Несмотря на ограниченное количество исследований в этой области, очевидно, что недержание мочи имеет серьёзное влияние на качество жизни больных. Большинство женщин считают, что недержание мочи является проблемой. Из них половина испытывает умеренно выраженное неудобство вследствие недержания мочи, а треть значительно страдает от этого заболевания.

Стрессовое недержание мочи оказывает влияние почти на все аспекты жизни больных. Способом оценки этого влияния являются различные формы анкет-вопросников. Примерами таких анкет могут быть вопросник King или I-QoL. В этих анкетах присутствуют вопросы, касающиеся влияния недержания мочи на различные сферы жизни и степень нарушения качества жизни по субъективной оценке. Поскольку стрессовое недержание мочи наиболее часто встречается у женщин среднего возраста, сохраняющих активность в профессиональной и социальной жизни понятно, что субъективная оценка степени нарушения качества жизни, которую у них вызывает недержание мочи, будет значительно выше. Это ведет к тому, что у женщин появляются определенные ограничения профессионального характера (поднятие тяжестей), образа жизни (невозможность занятия спортом), а также социального плана (необходимость носить одежду темного цвета и скрывающую используемые прокладки, смущение из-за возможного запаха мочи).

Несмотря на значительную степень влияния, которое оказывает на качество жизни недержание мочи, многие женщины никогда не обращаются для консультации к специалистам. По приблизительным подсчетам только 25-33% женщин с недержанием мочи были хотя бы единожды консультированы по этому поводу. Процент обращаемости увеличивается до 54% при тяжелых степенях недержания мочи. Многие женщины воспринимают недержание мочи как чувство стыда и стесняются обсуждать с кем - либо эту проблему. Для большинства женщин наиболее важным является социальный фактор в нарушении качества жизни. При решении вопроса обращаться ли к врачу с жалобами на недержание мочи пациентки испытывают затруднения по нескольким причинам.

Первое - у них нет определенной уверенности в том, что лечение окажется эффективным, второе - боязнь хирургического лечения, третье - большинство женщин и как ни странно врачей считают, что недержание мочи является естественным процессом старения организма и перенесенных родов, и нет необходимости в лечении этого заболевания. Это ведет к позднему обращению за медицинской помощью. По обобщенным данным 58 % пациенток имеют анамнез недержания мочи более 1-года и 27 % не менее 5 лет перед консультацией с врачом. И только тогда, когда симптомы недержания мочи ухудшаются настолько, что пациентка уже не думает об указанных выше обстоятельствах она обращается за медицинской помощью к специалистам.

Безусловно, стрессовое недержание мочи не угрожает жизни, но это заболевание, которое серьёзно нарушает качество жизни (QoL) больных. Именно поэтому эти больные заслуживают внимания и должны вовлекаться в сферу интересов любого врача. Необходимо стимулировать пациентов для обсуждения проблемы расстройств мочеиспускания. В этом отношении, представляется целесообразным, если врачи на первичном приеме (уролог, гинеколог, терапевт) осторожно затронут вопрос недержания мочи во время посещения пациента не только по этому поводу.

Заключение.

  • Стрессовое недержание мочи вызывает значительное ухудшение качества жизни. Почти половина больных испытывает умеренно выраженное неудобство вследствие недержания мочи, а треть значительно страдает от этого заболевания.
  • Стрессовое недержание мочи приводит к своеобразному ограничению образа жизни, и в основном в области социальных отношений.
  • Однако большинство женщин со стрессовым недержанием «страдают в одиночестве». Только 25-33 % консультируется по этому поводу с врачом и, как правило, проходит значительное время между появлением симптомов недержания мочи и обращением за помощью. Причинами этого является то, что больные рассматривают недержание мочи как естественный процесс старения организма и родов, а также страха перед возможным хирургическим лечением.
  • Очевидно, что врач любой специальности должен провести соответствующее обучение больных. Кроме того, весьма перспективным методом обучения больных является проведение региональных школ для больных с недержанием мочи.

СНМ - Диагностика

Первичная оценка жалоб на недержание мочи

Международным комитетом по удержанию мочи (ICS) рекомендовано у каждой женщины с жалобами на недержание мочи проводить следующий комплекс диагностических мероприятий: оценка анамнеза, симптомов, физикальное обследование и базовые диагностические тесты.

Анамнез и общее обследование

Анамнез и общее обследование являются важной частью оценки больных с недержанием мочи. На течение недержания мочи, и результаты лечения оказывают влияние достаточно много факторов. Следовательно, во время первичного приема больной с недержанием мочи необходимо учесть некоторые аспекты.

  • Течение и продолжительность симптомов нарушения функции нижних мочевых путей. Данная часть включает в себя описание частоты эпизодов потери мочи, степень физической активности при этих эпизодах, чувство ургентности при позывах к мочеиспусканию, приблизительный объём теряемой мочи и время начала недержания мочи. Важно уточнить у больной, какой из беспокоящих симптомов является ведущим.
  • Предшествующие хирургические вмешательства. Важно выяснить дату операции, особенно хирургических вмешательств на органах мочеполовой системы, промежности, возможные повреждения периферических нервов во время операции на позвоночнике.
  • Социальный и культурный статус пациентки.
  • Степень активности пациентки. Необходимо адаптировать предполагаемые методы лечения больных к их жизненной активности.
  • Ментальный статус. Оценка способности женщины понять предлагаемую стратегию и цели лечения.
  • Сопутствующие заболевания. Оценка заболеваний, которые могут ухудшать течение стрессового недержания мочи или результаты лечения (например, бронхиальная астма с кашлем в периоды обострения)
  • Сопутствующая терапия. Ряд медикаментов могут вызывать или ухудшать симптомы недержания мочи (например a-блокаторы снижают уретральное сопротивление и могут вызывать недержание мочи)
  • Нарушения сексуальной функции. Недержание мочи при коитусе.
  • Функция кишечника. Роль запоров в возможности возникновения недержания мочи уже обсуждалась выше.
  • Акушерский анамнез. Информация о перенесенных беременностях и родах.
  • Оценка тех целей и задач, которые ожидает от лечения пациентка
  • Общее состояние пациентки. Оценка возможности проведения хирургического лечения.

Оценка симптомов.

Оценку симптомов наиболее целесообразно проводить посредством составления дневника мочеиспускания. В дневнике указывается частота мочеиспусканий, выделенный объём за одно мочеиспускание, количество эпизодов недержания мочи и использованных прокладок. В дневнике указывается суточное потребление жидкости. Дневник позволяет получить объективную информацию о числе мочеиспусканий и объёме выделенной мочи, распределение общего диуреза на дневные и ночные часы.

Потери мочи. 1= несколько капель, 2= мокрое нижнее белье или средняя прокладка, 3= мокрый памперс или верхняя одежда.

Ниже представлен примерный образец дневника мочеиспускания.

время

объём

активность

Потеря

мочи

ургентность

количество

выпитой

жидкости

6:50

425 мл

подъём, завтрак

0

да

250 мл чай

7:45

150 мл

Уход на работу

0

нет

-----------

8:20

250 мл

работа

0

да

50 мл. кофе

9:10

-------

кашель

2

нет

-----------

12:25

275 мл.

работа, обед

0

нет

100 мл. воды

14:45

400 мл

Работа, связанная с наклонами

1

нет

50 мл. воды

17:30

250 мл

Уход с работы

0

нет

------------

19:45

------

ужин

0

нет

200 мл молоко

22:00

250 мл

Отход ко сну

0

нет

-----------

Физикальное обследование

  • Пальпаторное исследование органов брюшной полости. После опорожнения мочевого пузыря производится бимануальная пальпация. Выявляется наличие диастаза прямых мышц живота и грыжевые выпячивания, увеличение внутренних органов, асцит. Имеет значение наличие ожирения, которое приводит к увеличению внутрибрюшного давления
  • Ректальное исследование. Оценка тонуса анального сфинктера, функции мышц тазового дна, консистенция каловых масс.
  • Обследование наружных половых органов. Оценка состояния кожных покровов (воспалительные изменения).
  • Влагалищное исследование. Выявление опущения стенок влагалища, функции мышц тазового дна и эстрогенового статуса. Оценку функционального состояния мышц тазового дна рекомендуется выполнять в покое и при сокращении мышц промежности.
  • Неврологическое обследование. Оценка заключается в исследовании функции и чувствительности нижних конечностей и промежности.

Базовые тесты.

  • В стандартную практику первичного обследования больных с недержанием мочи входит общий анализ мочи (при необходимости посев мочи) для исключения инфекции мочевых путей и других заболеваний, которые могут вызывать симптомы недержания мочи (сахарный диабет, новообразования)
  • Стандартное биохимическое обследование для исключения нарушения функции почек у больных с выраженным опущением стенок влагалища и перед планируемым хирургическим лечением.

Специальные методы обследования

  • Кашлевой тест. Пациентку с подозрением на стрессовое недержание мочи необходимо попросить несколько раз подряд интенсивно покашлять при наполненном мочевом пузыре. Этот тест объективно доказывает недержание мочи.
  • Pad-тест (тест с прокладками). Этот тест входит в обычный диагностический алгоритм обследования больных с недержанием мочи. Он может быть коротким (за 1 час) и продленным (за 24 часа). Тест является количественным методом оценки потери мочи. Он основан на измерении разницы в весе сухой прокладки и после указанного выше периода времени. Перед проведением Pad-теста рекомендуется, чтобы пациентка опорожнила мочевой пузырь и выпила за 15 до теста 400 мл жидкости. Во время проведения часового теста с прокладками пациентка должна несколько раз повторить провоцирующие недержание мочи ситуации (кашель, ходьба по лестнице, наклоны). Разница в весе прокладок при проведении часового теста превышающая 1 грамм рассматривается как положительный Pad-тест. Исследование, выполненное в обычных условиях (за 24 часа) считается более репрезентативным. Потеря мочи, превышающая 4 грамма за сутки, рассматривается как положительный Pad-тест. Однако при проведении 24 часового Pad-теста у больных со смешанным типом недержания мочи (стрессовое и ургентное) необходимо учитывать, что потери мочи могут быть связаны с ургентным недержанием мочи.

Q-тип тест. Это исследование позволяет оценить степень гипермобильности уретры. Разница в положении дистального конца специального Q-тип катетера в покое и при натуживании превышающая 30º рассматривается как гипермобильность уретры.

  • Определение объёма остаточной мочи. Объём остаточной мочи может быть определен с помощью ультразвука или методом прямой катетеризации. Этот показатель имеет клиническое значение, если объём остаточной мочи превышает 30% от ёмкости мочевого пузыря (обычно > 50 мл на 100 мл)
  • Уродинамическое исследование. Рекомендуется проводить у женщин при безуспешности консервативной терапии или перед планируемым хирургическим лечением. Стандартная уродинамика включает цистометрию наполнения и опорожнения. Цистометрия наполнения позволяет измерить взаимоотношение объём/давление и разграничить стрессовое и ургентное недержание мочи. Ургентность при уродинамике определяется как снижение цистометрической ёмкости и наличие незаторможенных сокращений детрузора. Мультиканальная методика уродинамического исследования применяется для более детальной оценки функции уретрального сопротивления. Она включает: определение внутрипузырного давления потери мочи (проба Вальсвальва), порога абдоминального давления, профилометрию уретры с определением процента давления передачи. В ряде случаев при отсутствие достоверной информации при первичной уродинамике целесообразно выполнить повторное исследование.

Симптомы предполагающие стрессовое недержание мочи

О наличие стрессового недержания мочи можно говорить тогда, когда данные анамнеза, жалобы и выявленные симптомы указывают на потерю мочи при физической активности, без сопутствующей ургентной симптоматики (нормальная частота дневного и ночного мочеиспускания, отсутствие ургентности при провоцирующих факторах - «мытье рук»).

Положительный кашлевой и pad-тесты в сочетании с объёмом остаточной мочи менее 100 мл также свидетельствуют в пользу стрессового недержания мочи.

Таким образом, ключевыми симптомами, предполагающими стрессовое недержание мочи являются:

  • потери мочи при кашле, смехе и т.п.
  • Положительный кашлевой и pad-тесты
  • Отсутствие воспалительных изменений в анализе мочи
  • Объём остаточной мочи менее 100 мл после нормального мочеиспускания
  • Непроизвольная потеря мочи при повышении внутрибрюшного давления в отсутствии непроизвольных сокращений детрузора (уродинамика)

Заключение.

  • Первичное обследование женщин предъявляющих жалобы на недержание мочи включает оценку анамнеза, симптомов, общее обследование. На этом этапе желательно исключить другие кроме стрессового и ургентного причины для возникновения недержания мочи.
  • Потери мочи при кашле, смехе и другой физической активности в сочетании с положительным кашлевым и pad-тестами указывают на стрессовое недержание мочи. На этом этапе возможно назначение консервативного лечения (например, упражнения для мышц промежности)
  • Уродинамическое исследование показано в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения и перед хирургическим лечением стрессового недержания мочи. Уродинамическим подтверждением стрессового недержания мочи в неосложненных случаях является непроизвольная потеря мочи при повышении внутрибрюшного давления в отсутствии непроизвольных сокращений детрузора.

СНМ - Лечение

Принципиально существует три типа лечения стрессового недержания мочи: консервативное, фармакологическое и хирургическое.

Консервативное лечение

Консервативное лечение стрессового недержания мочи заключается в изменении жизненных стереотипов, упражнений для мышц промежности и других видах лечения, которые могут улучшить функциональное состояние мышц тазового дна. Традиционно консервативное лечение рассматривается как первая линия лечения. Однако результаты этого лечения не вселяют оптимизма. Кроме того, серьезных исследований, в которых бы было проведено сравнение результатов консервативного и хирургического лечения не проводилось.

Изменение жизненных стереотипов.

К этим методам консервативного лечения относятся снижение массы тела, прекращение курения и ограничение потребления кофе. Многие женщины интуитивно используют эти рекомендации уже до визита к врачу.

Упражнения для мышц промежности.

Упражнения для мышц тазового дна остаются на сегодня наиболее часто рекомендуемым видом консервативного лечения. Считается, что при правильном выполнении этих упражнений к концу восьмой недели лечения у пациентки может наблюдаться улучшение за счет увеличения уретрального сопротивления, создаваемого произвольным сокращением мышц промежности. Комплекс упражнений заключается в комбинации последовательно выполняемых «длинных и коротких» сокращений мышцы поднимающей задний проход. В зависимости от исходного состояния мышц промежности составляется индивидуальная программа упражнений.

Сочетание упражнений с электрической стимуляцией или терапией по механизму обратной связи может быть более эффективно с точки зрения конечного результата. Применение влагалищных конусов по индивидуальной программе рассматривается как альтернатива упражнениям для мышц тазового дна. Однако применение влагалищных конусов ограничено вследствие возможных побочных явлений (дискомфорт, кольпит и влагалищные кровотечения).

Фармакологическое лечение.

В настоящее время возможности фармакологического лечения у женщин, которые страдают стрессовым недержанием мочи крайне ограничены. Некоторые препараты применялись в качестве эмпирического лечения и продолжают использоваться в ряде стран. Однако их применение ограничено в силу наличия побочных явлений и недостаточной эффективности.

Наименование группы препаратов

Разрешенные к применению препараты в некоторых странах

Побочные явления

эстрогены

Увеличивают риск сердечно-сосудистых заболеваний, рака груди и эндометрия

Трициклические антидепрессанты

  • имипрамин

Сухость во рту, запоры, задержка мочи, снижение артериального давления

Β2-агонисты адренорецепторов

  • кленбутерол (Япония)

Тремор, тахикардия, головная боль

a1-агонисты адренорецепторов

  • фенилпропанолонамин (Финляндия)
  • мидодрина гидрохлорид (Португалия)

Повышение артериального давления, нарушение сердечного ритма,

изъяты из аптечной сети США в виду риска развития геморрагического инсульта

Агонисты a 1-адренорецепторов.

Стимуляция a подтипа адренорецепторов приводит к сокращению гладкой мускулатуры. Резонно предположить, что агонисты этих рецепторов будут вызывать стимуляцию a адренорецепторов локализующихся в шейке мочевого пузыря и гладкой мускулатуре уретры тем самым, увеличивая уретральное сопротивление во время обеих фаз цикла мочеиспускания (наполнения и опорожнения). Однако исследования группы Cochrane показали, что не существует клинически значимой разницы между a-агонистами адренорецепторов и плацебо. Побочными явлениями этих препаратов являются головная боль и чувство холода в нижних конечностях. Не селективные агонисты a-адренорецепторов (например, фенилпропаноламин) не обладают достаточной избирательностью к адренорецепторам гладкой мускулатуры нижних мочевых путей. Препараты этой группы могут быть также причиной расстройств сна, головной боли, тремора. Редко, но, тем не менее, описаны такие побочные явления как сердечная аритмия, гипертензия и даже смерть. В США организацией FDA препараты этой группы изъяты из обращения ввиду высокой вероятности развития геморрагического инсульта.

Трициклические антидепрессанты.

Трициклические антидепрессанты (имипрамин) иногда используются в фармакологическом лечении больных со стрессовым недержанием мочи. Имипрамин является ингибитором обратного захвата норадреналина и серотонина в адренергических нервных окончаниях. Это увеличивает сократительную активность гладкой мускулатуры уретры. Однако рандомизированных исследований доказывающих эффективность имипрамина в лечении больных со стрессовым недержанием мочи не проводилось. Кроме того, имипрамин обладает рядом побочных явлений, вызывая сухость во рту, запоры, задержку мочи, ортостатическое снижение давления.

Эстрогены.

Значение эстрогенов в лечении больных со стрессовым недержанием мочи остается областью противоречий с точки зрения гинекологов и урологов. Эстрогеновые и прогестероновые рецепторы присутствуют во влагалище, уретре, мочевом пузыре и тазовой диафрагме. Во время менструального цикла и беременности уровень эстрогенов и прогестерона колеблется. Это может оказывать влияние на частоту возникновения симптомов связанных с нарушением функции нижних мочевых путей. В дальнейшем с наступлением менопаузы дефицит эстрогенов может стать этиологическим фактором в развитии недержания мочи.

Распространено мнение, что терапия эстрогенами приводит к субъективному улучшению. Однако надо полагать, что это действие обусловлено возмещением дефицита эстрогенов и соответственно улучшением общего самочувствия. Исследования, проведенные в рамках программы HEART and ESTROGEN/PROGESTIN Replacement study (HERS) показали, что ежедневная терапия эстрогенами и прогестинами (оральный путь применения) вызывала ухудшение симптомов недержания мочи. Кроме того, длительная терапия эстрогенами увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, рака молочной железы и эндометрия.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

До настоящего времени остается дискуссионным вопрос, кому и когда показано хирургическое лечение стрессового недержания мочи. Традиционным подходом к хирургическому лечению считается отсутствие эффекта от консервативной и медикаментозной терапии или тяжелая степень недержания мочи. Нам представляется, что наиболее рациональным является индивидуальный выбор для каждой пациентки с недержанием мочи. В литературе описано достаточно большое количество хирургических методов лечения, которые принципиально могут быть разделены на три основных типа:

  • субуретральное введение объёмобразующих препаратов (микробаллонов).
  • Субуретральный слинг
  • кольпосуспензии

Выбор метода хирургического лечения также должен основываться на индивидуальном подходе и в определенной степени зависит от типа недержания мочи.

Объёмобразующие препараты.

Введение объёмобразующих препаратов или так называемая инъекционная терапия является наименее инвазивным способом из хирургических методов лечения недержания мочи. Процедура может быть выполнена под местной анестезией и применяется у женщин, которые опасаются более обширных вмешательств.

Показания: кандидатками для введения объёмобразующих препаратов являются пациентки с сфинктерной недостаточностью.

Материалы для введения: собственный жир, GAX-коллаген, силиконовые микробаллоны и препарат АРГИФОРМ.

Техника: объёмобразующие препараты вводятся трансуретрально или периуретрально в парауретральные ткани в окружности шейки мочевого пузыря, проксимальной или средней трети уретры. Основной целью этой процедуры является увеличение уретрального сопротивления.

Результаты: Долговременность достигнутого положительного результата, по-видимому, определяется стабильностью введенного материала. Препараты органического происхождения (собственный жир, GAX-коллаген) с течением различного периода времени подвергаются реабсорбции, что приводит к рецидиву недержания мочи. В то же время синтетические, биосовместимые материалы обладают большей стабильностью.

Частота положительных результатов (пациентка полностью «сухая») в ближайший период времени (до 3 месяцев) составляет 30-78%. Если рассматривать положительный результат как потеря мочи не более 1 прокладки в день, то частота положительных результатов находится в пределах 40-80%. Отдаленные результаты (более 2 лет) показывают, что частота положительных результатов прогрессивно снижается.

Осложнения: ургентность, обострение инфекции мочевых путей и задержка мочи.

Недостатки метода: Достаточно часто для поддержания положительного результата требуются повторные инъекции объёмобразующих препаратов. Безусловно, это увеличивает стоимость лечения. Кроме того, практически невозможно определить индивидуальное количество необходимого для введения препарата.

До настоящего времени остается открытым вопрос об эффективности, безопасности и стоимости инъекционного метода лечения стрессового недержания мочи, если принимать во внимание частоту положительных результатов в отдаленные сроки.

Субуретральный слинг

Слинговые операции могут быть разделены на традиционный слинг и свободная от натяжения петля (встречается также название - петлевая операция с незначительным натяжением)

Классические слинговые операции.

Показания: Основным показанием является сфинктерное недержание мочи. Достаточно часто эти операции применяются у женщин с рецидивным недержанием мочи.

Материалы для петли: применяются собственные ткани (фасция прямой мышцы живота и широкая фасция), а также синтетические материалы (Мерсилен, Гор-Текс, полипропилен).

Техника: петля проводится под уретрой или шейкой мочевого пузыря и фиксируется к апоневрозу прямых мышц живота или к лонным костям, что позволяет «стабилизировать» уретру.

Результаты: частота положительных результатов, определяемых как полное удержание мочи варьирует от 73% до 95%. Считается, что лучшие результаты достигаются, если операция первичная, а не выполнена по поводу рецидивного недержания мочи. При оценке отдаленных результатов отмечается, что наибольшее количество рецидивов недержания мочи приходится на период около 6 месяцев после операции. В большинстве случаев рецидив связан с применением собственных тканей для петли. К этому времени происходит окончательный гидролиз фасциальной или другой (например, кожа) собственной ткани.

Осложнения: среди осложнений наблюдаются нарушения мочеиспускания вплоть до задержки мочи (1-4%); de novo детрузорная нестабильность (6-14%); эрозии петли в мочевой пузырь, уретру, влагалище; смещение петли.

Свободная (петля с малым натяжением) синтетическая петля.

Показания: наиболее популярная из этой группы операций так называемая свободная синтетическая петля (TVT) имеет основные показания для женщин со стрессовым недержанием мочи на фоне гипермобильности уретры. Операция TVT и другие подобные ей операции является менее инвазивными, чем традиционный слинг и кольпосуспензии.

Техника: основной концепцией лежащей в основе этих операций является предположение о неадекватной поддержке уретры подлежащими тканями влагалища и недостаточности пубоуретральных связок. Действие имплантируемой петли заключается в определенном смысле замещении плохо функционирующих связок и обеспечении соответствующей фиксации «средней» уретры. Полипропиленовая лента имплантируется в необходимое положение через небольшие разрезы слизистой влагалища и передней стенки живота. Операция может быть выполнена под местной или региональной анестезией. Это позволяет осуществить интраоперационный контроль эффективности удержания мочи, чем пользуется большинство хирургов, выполняющих эти операции. Для этого пациентку просят несколько раз покашлять для того, чтобы отрегулировать положение петли. Правильным, считается такое положение, когда петля лежит свободно в положении покоя и создает достаточное для удержания мочи уретральное сопротивление при кашле.

Результаты: частота положительных результатов (полное удержание мочи) находится в пределах 66-91%.

Осложнения: перфорация мочевого пузыря наиболее частое интраоперационное осложнение и наблюдается в одном случае на 25 операций. Другими осложнениями являются: затрудненное мочеиспускание (3-5%); инфекция мочевых путей (6-22%); de novo детрузорная нестабильность (3-9%). В отдаленные сроки проблемы связанные с наличием синтетической петли наблюдаются редко. В последние годы введен в клиническую практику трансобтураторный тип свободной синтетической петли. При этой операции петля лежит горизонтально и выводится через запирательные отверстия малого таза.

Кольпосуспензии.

Кольпосуспензии могут применяться у больных со стрессовым недержанием мочи, вызванной только гипермобильностью уретры. Как это ни странно до сих пор эти операции считаются «золотым стандартом» в хирургическом лечении стрессового недержания мочи. При этом имеются в виду два типа операций: открытая позадилонная кольпосуспезия и лапароскопическая операция.

Позадилонная кольпосуспензия.

Техника: позадилонная кольпосуспензия выполняется через разрез над лоном (ретропубикальный доступ). Стабильное состояние уретры достигается подтягиванием парауретральных тканей в области проксимальной уретры и шейки мочевого пузыря к задней поверхности лонных костей. При операции Marshall-Marchetti-Krantz периуретральные ткани сближаются с надкостницей лонных костей, при операции Burch швы фиксируются к связкам Cooper.

Результаты: положительные результаты в ближайшие сроки наблюдения (полное удержание мочи) находятся в пределах от 73% до 92%. Эффективность операции Burch сохраняется и в отдаленные сроки наблюдения. После 5 лет приблизительно у 70% пациенток сохраняется удержание мочи.

Осложнения: наиболее частыми осложнениями открытых кольпосуспензий являются затрудненное мочеиспускание (2-27%) и de novo гиперактивность детрузора (8-27%).

Лапароскопическая кольпосуспензия

Техника: лапароскопическая техника позволяет избежать больших разрезов, что значительно облегчает течение послеоперационного периода.

Результаты: эффективность лапароскопической кольсуспензии сравнивается с открытой операцией Burch. Основанная на объективных и субъективных данных оценка показала, что частота положительных результатов при лапароскопических операциях ниже в сравнении с открытыми операциями. В отдаленные сроки наблюдения у женщин, подвергнутых лапараскопическим операциям риск рецидива недержания мочи на 8% выше, чем у женщин перенесших операцию Burch.

Осложнения: частота ургентности, затрудненного мочеиспускания и de novo гиперактивности детрузора сравнима с открытыми операциями. При лапароскопической кольпсуспензии.

интраоперационная кровопотеря и сроки пребывания в стационаре после операции значительно меньше.

Артифициальный сфинктер.

Искусственный уретральный сфинктер был предложен для лечения тяжелых форм сфинктерного недержания мочи в 1972 году. В настоящее время конструкция и дизайн этого устройства значительно улучшились. Наиболее популярной моделью является American Medical Systems 800. Данное устройство изготовлено из силикона и состоит из:

1. резервуара

2. управляемой помпы с кнопкой деактивации

3. надувной манжеты

4. соединительных трубок

Резервуар устроен таким образом, чтобы вместить объём жидкости, который обеспечит необходимый диапазон изменения давления. Различные величины давления зависят от диаметра уретры, места размещения манжеты и клинических обстоятельств. Активация устройства достигается компрессией помпы. В активированном состоянии в манжете снижается давление посредством нажатия на помпу, что вынуждает жидкость перемещаться через однонаправленный клапан в резервуар. Манжета остается дефлотированной (не раздутой) в течение 3-5 минут, что позволяет пациенту опорожнить мочевой пузырь, а затем автоматически наполняется жидкостью из резервуара. На помпе существует кнопка деактивации, при "выдвижении" которой манжета не наполняется и устройство остается деактивированным. Манжета у мужчин располагается в области бульбозной уретры, у женщин в области шейки мочевого пузыря или проксимальной уретры. Крайне важным моментом в достижении хороших результатов имплантации искусственного сфинктера является строгая стерильность операционного поля и самой операционной. Не допустимо присутствие в операционной других лиц кроме операционной бригады.

Общие рекомендации в лечении стрессового недержания мочи:

  • женщины со стрессовым недержанием мочи в качестве первой линии лечения имеют право выбора в пользу консервативного или оперативного метода.
  • Консервативное лечение (как правило, упражнения для мышц промежности) традиционно считается начальным методом лечения. Этот метод является неинвазивным, но не обеспечивает излечение, быстрое улучшение и стойкий положительный эффект.
  • Хирургические методы лечения обеспечивают немедленный эффект после операции, однако существуют возможные осложнения, которые необходимо обсуждать с больной до оперативного лечения.
  • Оценка различных видов хирургического лечения стрессового недержания мочи должна основываться на субъективных и объективных данных и включать отдаленные сроки наблюдения (более 2 лет)
  • В настоящее время очевидным является факт отсутствия эффективного медикаментозного лечения стрессового недержания мочи.

СНМ - Вопросы пациенток

  1.      С возрастом возникнет ли у меня недержание мочи?

Непроизвольная потеря мочи в любом возрасте за исключением периода новорожденности и у очень пожилых людей  не может считаться нормальным явлением. Известно несколько факторов, которые могут увеличивать риск недержания мочи. Стрессовое недержание мочи наблюдается приблизительно у 20% женщин старше 50 лет. Однако в  старшем возрасте Вы можете встретиться с симптомами смешанного недержания мочи (стрессовое и ургентное), которое действительно может рассматриваться как проявление старения организма.

Симптомы недержания мочи могут усиливаться, оставаться  постоянными или изменяться в результате назначенного лечения. Кроме того, со старением наступают определенные изменения в мускулатуре тазового дна, которые могут способствовать ухудшению симптомов недержания мочи. В дальнейшем менопауза и сопутствующий ей дефицит эстрогенов, диабет и другие сопутствующие заболевания могут усугублять симптомы недержания мочи.

2.      Какие причины стрессового недержания мочи?

Стрессовое недержание мочи это жалобы на непроизвольную потерю мочи, возникающую при  физической активности, кашле, смехе, чихании и т.п. Удержание мочи обеспечивается, за счет положительного градиента давления, которое существует между уретрой и мочевым пузырем при любых повышениях внутрибрюшного давления. При физической активности, кашле повышается внутрибрюшное давление, которое должно в равной степени передаваться на стенку мочевого пузыря и мочеиспускательный канал. Увеличение внутриуретрального давления обеспечивает удержание мочи при физической активности. Однако если внутрипузырное давление превышает внутриуретральное, моча будет «просачиваться» по уретре. Причинами недостаточного уретрального сопротивления являются гипермобильность уретры (потеря анатомической поддержки уретры вследствие опущения передней стенки влагалища) и сфинктерная недостаточность.

3.      Может ли снижение веса уменьшить потери мочи?

Доказано, что избыточный вес связан с риском возникновения стрессового недержания мочи. Избыточный вес внутренних органов брюшной полости у тучных женщин оказывает значительное давление на тазовую диафрагму, вызывая растяжение и напряжение в мышечных и соединительнотканных структурах малого таза. Это приводит к возможности появления гипермобильности уретры и стрессового недержания мочи. Уже доказано, что снижение массы тела может уменьшать тяжесть симптомов недержания мочи, а при легкой степени к  его исчезновению.

4.      Существует ли специальная диета при стрессовом недержании мочи?

Обильное употребление жидкости может ухудшать симптомы недержания мочи. Однако ограничения в приеме жидкости следует избегать, поскольку это может привести к тому, что мочевой пузырь станет чувствительным к небольшому объёму концентрированной мочи. Рекомендуемый объём жидкости 1,5-2 литра в сутки. Запоры являются провоцирующим фактором риска возникновения стрессового недержания мочи. Сбалансированная диета и иногда использование слабительных средств может помочь.

5.      Нужно ли ограничить физическую активность и отказаться от посещения тренажеров?

Частота стрессового недержания мочи выше у молодых женщин активно занимающихся спортом  Значительная физическая нагрузка вызывает более тяжелую степень недержания мочи. Некоторые физические упражнения приводят к повышению внутрибрюшного давления, что провоцирует эпизоды непроизвольной потери мочи. Тем не менее, при стрессовом недержании мочи нет необходимости ограничивать вообще всю физическую активность. Рекомендуется, например, сменить занятия аэробикой плаванием.

6.      Нужно ли бросить курить?

Очевидной связи между курением и недержанием мочи не существует. Однако курение является основным фактором риска для легочных заболеваний. Хронические обструктивные заболевания легких сопровождающиеся кашлем вызывают повышение внутрибрюшного давления, и поэтому риск развития стрессового недержания мочи становится выше. Хронический кашель увеличивает также и тяжесть симптомов недержания мочи. Следовательно, прекращение курения уменьшает риск развития недержания мочи.

7.      Может ли наследоваться недержание мочи?

Большинство из причин, которые лежат в основе стрессового недержания мочи не имеют генетической предрасположенности за исключением мышечной дистрофии, которая является редким заболеванием. Однако, в настоящее время  известно, что у женщин матери и старшие сестры, которых страдают недержанием мочи, имеются более высокий риск развития стрессового  и смешанного типов недержания мочи. Кроме того, клинические проявления недержания мочи у этих женщин более выраженные.  Еще более высокий риск отмечается у женщины, мать и бабушка которой страдали недержанием мочи.

8.      Почему недержание мочи чаще появляется после беременности и родов?

Во время беременности увеличивающаяся в размерах матка оказывает значительное давление на мочевой пузырь и тазовую диафрагму. В родах это давление еще более усиливается, вызывая различные нарушения мышечных и соединительнотканных структур малого таза. Если эти повреждения носят обратимый характер, возникшее недержание мочи достаточно быстро проходит. При более серьезных нарушениях недержание мочи сохраняется  после родов и более того усугубляется с течением времени. Эпизиотомия и инструментальное ведение родов увеличивает риск развития стрессового недержания мочи.

9.      Что достигается в результате  тренировки мышц промежности?

 Упражнения для мышц промежности укрепляют мускулатуру тазового дна, усиливая поддержку для уретры и мочевого пузыря. В большинстве случаев степень симптоматического улучшения зависит от продолжительности курса лечения и правильности выполнения упражнений. Однако нет реальных доказательств того, что даже правильное выполнение упражнений (например, после родов) гарантирует отсутствие стрессового недержания мочи в последующем периоде.

10.  Нужно ли продолжать выполнять упражнения для мышц промежности, после того как наступит улучшение?

Как правило, длительность курса лечения составляет около полугода. К сожалению даже у пациентов с улучшением после прекращения упражнений симптомы недержания мочи возобновляются. Идеально было бы выполнять упражнения в постоянном режиме. В реальной практике большинство пациенток отказываются от этого метода лечения по прошествии нескольких месяцев и ищут более эффективные способы.

11.  Действительно ли только хирургическое лечение может привести к избавлению от недержания мочи?

Прежде всего, необходимо точно знать, какова причина стрессового недержания мочи. Совершенно определенно, что точный диагноз, может быть, достигнут только при уродинамическом обследовании. Традиционным подходом является проведение консервативной терапии как первой линии лечения. Консервативная терапия включает следующие мероприятия: снижение массы тела, прекращение курения, борьба с запорами, упражнения направленные на укрепление мышц промежности, электрическая стимуляция этих мышц, применение влагалищных конусов. В целом же если оценивать эффективность консервативного и оперативного методов лечения безусловно хирургическое лечение дает быстрый и устойчивый по времени положительный эффект у большинства больных

12.  Существует ли эффективное медикаментозное лечение стрессового недержания мочи?

В настоящее время фармакологическое лечение стрессового недержания мочи у женщин имеет ограниченные возможности. Некоторые препараты не обладают достаточной эффективностью, другие имеют серьезные побочные явления, третьи имеют сомнительный клинический эффект и не допущены к применению во многих странах. Возможно, новой группой эффективных препаратов станут лекарства, обладающие сбалансированным двойным действие на торможение обратного захвата серотонина и норадреналина. Эти препараты позволят улучшить сократительную способность сфинктерного аппарата уретры.

 

 


Онлайн-регистрация к врачу

В начало / Наверх