Для чего нужна уродинамика

Доуродинамическая оценка пациентов с симптомами нижних мочевых путей

Мужчина жалуется на затрудненное мочеиспускание. В остальном он здоров. У него нормальный анализ мочи, предстательная железа увеличена. Наиболее вероятно ему будут назначены α-блокаторы. Шанс на улучшение симптомов у этого пациента не превышает 50%. В случае отсутствия эффекта от медикаментозной терапии ему предложат ТУРП (трансуретральную резекцию предстательной железы). Вероятность достичь желаемого пациентом и врачом результата приблизительно 75%. Все хорошо, когда всё хорошо. А как быть, если пациент попадет в те 25%, когда лечение окажется не эффективным, или более того будет ухудшение.

Женщина жалуется на непроизвольную потерю мочи. Она также не имеет других проблем. Не обременяя себя дополнительными обследованиями, вы, уповая на свои знания и опыт, выполните ей «среднеуретральный слинг». Возможно, оперативное лечение будет эффективным. А если нет? И симптомы недержания останутся или усугубятся?

Если вы удовлетворены такого рода результатами и выбираете эмпирический путь лечения пациентов, вам не нужна уродинамика. Но вы хотите больше узнать о тонкостях, которые отличают одного пациента от другого. Вас интересует почему у одного положительный результат может быть достигнут, а у другого нет? Почему одному пациенту показано медикаментозное лечение, а другому операция? Мы считаем, что с помощью уродинамики, как правило, вы сможете ответить на эти вопросы.

Если обычно вы не используете уродинамику в диагностике и выработке лечебной стратегии у пациентов с нарушением мочеиспускания и недержанием мочи страдаете и вы и пациент. Пациент лишается возможности получить точный диагноз и рациональное лечение, то есть диагноз и лечение становится эмпирическими. Эмпирический лечение часто обречено на неуспех. Если эмпирическая медикаментозная терапия будет просто неэффективной, то эмпирический подход к хирургическим методам лечения зачастую приводит к необратимым последствиям.

Для врача эмпирический взгляд на пациента лишает его возможности расширить свои знания и опыт, которые позволяют выявить иногда не лежащие на поверхности различия между пациентами с похожими симптомами. Если вы всегда лечите пациента в соответствие с алгоритмом, который начинается с простых, медикаментозных методов, а при отсутствии эффекта обращаетесь к хирургическому лечению, то вы становитесь заложником этого подхода и никогда не получите собственный опыт, который позволяет дифференцированно выбирать стратегию для каждого пациента.

Исходя из этих соображений, мы считаем, что уродинамика должна быть основным компонентом в арсенале врача, который занимается лечением пациентов с симптомами нижних мочевых путей.

Доуродинамическая оценка функции нижних мочевых путей

С клинической точки зрения целью уродинамики является измерить и записать физиологические изменения, которые лежат в основе симптомов и вызывают соответствующие жалобы у пациентов. В этом контексте уродинамика может рассматриваться как функциональный тест нижних мочевых путей. Следовательно, достоверность этого исследования зависит от того насколько точно симптомы, имеющиеся у пациента будут воспроизведены во время уродинамики. Поэтому, столь важной является доуродинамическая, клиническая оценка всех симптомов нижних мочевых путей у каждого пациента. Обследование начинается сбором полноценного анамнеза, физикального обследования и общего анализа мочи. Инфекция мочевых путей и бактериурия должны быть пролечены перед уродинамическим исследованием. Уродинамика выполняется через 6 недель после окончания лечения. У пациентов с постоянной бактериурией или рецидивирующей инфекцией мочевых путей исследование проводится на фоне приема антибиотиков. У пациентов находящихся на периодической катетеризации и наличием бактериурии антибактериальный препарат назначается за час до исследования.

Весьма полезным способом оценки симптомов нижних мочевых путей является заполнение пациентом специальных опросников, которые уже на этапе сбора анамнеза помогают провести предварительный дифференциальный диагноз различных нарушений мочеиспускания.

Примером такого опросника может быть анкета экспресс диагностики различных типов недержания мочи (vesi-check), предложенная компанией астеллас

Экспресс диагностика типов недержания мочи

Каждый ответ оценивается в один балл (положительный суммируется в левой половине, отрицательный в правой, например 4/3)

Анамнез заболевания. Начинается с подробной оценки каждого из симптомов, которые есть у пациента. Все симптомы нижних мочевых путей должен быть охарактеризованы и определены количественно, настолько точно насколько это возможно. Существенную помощь в сборе анамнеза оказывают анкеты-опросники, дневник мочеиспускания и тест с прокладками при недержании мочи. При сборе анамнеза важно выяснить отношение пациента к каждому из симптомов, и какой из них вызывает большее беспокойство. Например, у пациентки смешанный тип недержания мочи с преобладанием ургентного компонента в недержании мочи. Это беспокоит ее больше, чем недержание мочи при напряжении. Следовательно, лечение в первую очередь должно быть направлено на устранение гиперактивности и ургентности.

Пациента нужно спросить, как часто он мочится в течение дня и ночи, какой интервал времени между мочеиспусканиями является обычным, и как долго после возникновения позыва мочеиспускание может быть отложено. Если мочеиспускание учащено, нужно  выяснить, почему пациент так часто опорожняет мочевой пузырь. Это связано с частыми позывами? Страхом перед недержанием мочи? Болью в области мочевого пузыря при его наполнении? Если у пациента есть недержание мочи, нужно уточнить степень потери мочи. Недержание происходит при значительной физической нагрузке, сильном кашле или просто при перемене положения тела и ходьбе? Предшествует ли ургентность недержанию мочи? Как давно началась непроизвольная потеря мочи? Отмечается ли недержание мочи ночью?

При оценке анамнеза заболевания нельзя ограничиваться только очевидными симптомами, с которыми к вам обратился пациент. Обязательно нужно узнать есть ли нарушение опорожнения мочевого пузыря. Трудно ли начать мочеиспускание и приходится ли натуживаться, чтобы начать мочеиспускание? Отмечается ли слабый поток мочи, прерывается ли струя мочи? Есть ли подтекание мочи после опорожнения? Была ли когда-нибудь задержка мочи?

У женщин нередко встречается опущение стенок влагалища. У части пациенток пролапс  может причиной симптомов нижних мочевых путей. У пациенток с тазовым пролапсом 3 и 4 степени опорожнение мочевого пузыря может быть затруднено вследствие перегиба уретры. Мочеиспускание улучшается при «вправлении» выпавшей передней стенки влагалища. С другой стороны перегиб уретры может скрывать недержание мочи при напряжении, которое становится очевидным при восстановлении нормальной анатомической позиции стенок влагалища.

Анамнез перенесенных заболеваний. У пациента нужно узнать специфический неврологический анамнез. Известно, что  функция мочевого пузыря и сфинктеров нарушается при рассеянном склерозе, травмах позвоночника, заболеваниях дисков поясничного отдела позвоночника, миелодисплазии, диабете, после нарушений мозгового кровообращения, болезни Паркинсона. Если указаний на неврологические заболевания в прошлом нет, пациенту обязательно нужно задать  вопросы о наличии: двоения, мышечной слабости, нарушениях координации, треморе, нарушениях чувствительности (зоны выпадения или наоборот повышенной чувствительности).

У женщин нужно выяснить перенесенные в прошлом акушерские и гинекологические оперативные вмешательства и пособия, в том числе влагалищную хирургию (устранение пролапса, стрессового недержания мочи). Радикальная тазовая хирургия, гистерэктомия по поводу новообразований гениталий нередко осложняется нарушением опорожнения мочевого пузыря, в крайней степени арефлексией, и сфинктерным недержанием мочи или 2-х сторонним уретерогидронефрозом вследствие нарушения эластичности мочевого пузыря. Лучевая терапия, даже в отдаленные сроки может вызывать снижение ёмкости и эластичности мочевого пузыря или лучевой цистит.

У мужчин при оценке анамнеза заболеваний особое внимание нужно уделить перенесенным операциям на предстательной железе. Более часто осложнения встречаются у пациентов, которые получали различные виды лечения (радикальная простатэктомия, брахитерапия, НЛТ-наружная лучевая терапия, криотерапия) по поводу рака предстательной железы. Каждый из перечисленных типов лечения может приводить к сфинктерному недержанию мочи или стриктурам пузырно-уретрального анастомоза.

Некоторые лекарственные препараты обладают нежелательными явлениями, проявляющимися симптомами нижних мочевых путей. Усиление инфравезикальной обструкции или даже задержка мочи может быть связана с приемом агонистов α-адренергических рецепторов и трициклических антидепрессантов. Наркотические анальгетики и антигистаминные препараты снижают сократительную способность мочевого пузыря, которая при накоплении эффекта ведет к задержке мочи. Так горячо любимые урологами α-блокаторы могут причиной непроизвольной потери мочи при физической активности.

Физикальное обследование. Физикальное обследование должно быть сосредоточено на выявлении анатомической и неврологической патологии, которая может вызывать недержание мочи. Неврологическая оценка начинается с наблюдения за тем, как пациент входит в кабинет, присаживается на стул. Умеренные нарушения координации, речи, асимметрия лица являются косвенными признаками неврологических расстройств. При пальпации живота, у худых субъектов, можно определить мочевой пузырь, содержащий большой объём остаточной мочи. Сохранность сакральной иннервации (S2, S3, S4) оценивается на основании тонуса анального сфинктера, чувствительности аногенитальной области и бульбокавернозного рефлекса.

У женщин влагалищное исследование выполняется при наполненном мочевом пузыре (оценка пролапса и недержания мочи) и после опорожнения для исследования внутренних гинекологических органов. Степень опущения стенок влагалища классифицируется при помощи Baden-Walker или POP-Q систем. Последняя позволяет оценить степень опущения каждой части наружных половых путей в отдельности. В положении для литотомии при наполненном мочевом пузыре проводят кашлевой тест и пробу Вальсальвы. Видимая потеря мочи подтверждает симптом недержания мочи, но не позволяет достоверно определить тип (стрессовое или ургентное). При отсутствии видимой потери мочи в положении для литотомии, исследование повторяется в положении стоя. В настоящее время все реже применяется метод определения степени гипермобильности уретры, определяемый как Q-тип тест. Для проведения этого теста в уретру до шейки мочевого пузыря, которое определяется, как легкое сопротивление вводится хорошо смазанный аппликатор (по типу ушной палочки). Степень гипермобильности оценивается на основании сравнения положения аппликатора в покое и при кашле или пробе Вальсальвы. Под гипермобильностью понимается состояние, когда угол при кашле (пробе Вальсальвы) составляет более 30° от горизонтального положения.

Дневник мочеиспускания. Дневник мочеиспускания - запись характера мочеиспускания в привычных условиях повседневной активности. Кроме того что на основании дневника мочеиспускания можно сформулировать предварительный диагноз, он помогает оценить факторы, которые влияют на характер мочеиспускания (потребление жидкости, привычный стереотип посещения туалета, опорожнение мочевого пузыря с целью предотвратить непроизвольную потерю мочи и т.п.). Дневник мочеиспускания позволяет спланировать лечение, наблюдать за его результатами, оценить эффективность проводимой терапии. Нужно объяснить пациенту важность этого метода обследования и необходимость аккуратного заполнения дневника мочеиспускания. В повседневной урологической практике вполне достаточно заполнение дневника за одни сутки для адекватной оценки симптомов нижних мочевых путей.

Тест с прокладками (Pad-тест). У пациентов с недержанием мочи тест с прокладками позволяет определить и количественно оценить потерю мочи в установленный период времени. Pad-тест существует в различных вариантах (часовой, суточный, с известным введенным объёмом, провокационный). Мы считаем, что суточный тест с прокладками вполне достаточен для количественной оценки степени недержания мочи.

Урофлоуметрия («свободный поток»). Мы полагаем, что урофлоуметрия и определение объёма остаточной мочи должно быть обязательной частью первичного обследования всех пациентов с симптомами нижних мочевых путей, которым планируется уродинамическое исследование. Скорость потока мочи является отражением комбинированной функции мочевого пузыря (сила сокращения детрузора) и сопротивления, создаваемого уретрой. Поэтому низкая скорость потока мочи может быть связана как инфравезикальной обструкцией, так и снижением сократительной способности детрузора. Урофлоуметрию нужно оценивать, имея данные о максимальном выделенном объёме (из дневника мочеиспускания) и объёме остаточной мочи. Подробное обсуждение урофлоуметрии будет представлено далее.

Объём остаточной мочи (ООМ) - объём остающийся в мочевом пузыре и измеренный сразу после «типичного» мочеиспускания. В настоящее время основным способом измерения объёма остаточной мочи является ультразвуковой метод. Учитывая возможную вариабельность в значениях ООМ у одного и того же пациента желательно определять объём остаточной мочи хотя бы дважды.

Вопросы для обсуждения этой темы:

1. Анамнез и физикальное обследование
2. Анализ мочи и посев
3. Дневник мочеиспускания
4. Тест с прокладками (Pad-тест)
5. Урофлоуметрия
6. Определение объёма остаточной мочи

Запись на приём

Запишитесь на прием к урогинекологу по телефону 8(812)952-99-95 или заполнив форму online - администратор свяжется с Вами для подтверждения записи

Центр "Уроклиник" гарантирует полную конфиденциальность

Терминология

ALPP(Абдоминальное давление потери мочи) - нижнее значение давления при котором наблюдается потеря мочи во время кашля или пробы Вальсальвы в отсутствие непроизвольных сокращений детрузора.

Эластичность мочевого пузыря - математическое значение, представляющее собой изменение (Δ) в объёме мочевого пузыря поделенное на изменение (Δ) детрузорного давления при наполнении мочевого пузыря. Эластичность выражается в мл/см.вод.ст.

Чувствительность мочевого пузыря - во время исследования фазы наполнения ICS рекомендует  отмечать следующие проявления чувствительности мочевого пузыря:

• первое чувство наполнения мочевого пузыря
• первый позыв к мочеиспусканию (1-ая ургентность)
• сильный позыв к мочеиспусканию (сильная ургентность)

Под усилением чувствительности (ранее гиперсенсорность) понимается слишком раннее появление указанных выше параметров при меньших объёмах введенной жидкости при цистометрии

Снижение чувствительности определяется как увеличение объемов, при которых пациент ощущает первый, нормальный и сильный позывы. Отсутствие чувствительности - состояние, при котором пациент не ощущает наполнения мочевого пузыря совсем

ДСД - детрузорно-сфинктерная диссинергия, характеризуется непроизвольным сокращением поперечнополосатого сфинктера и периуретральной мускулатуры во время сокращения детрузора.

DLPP(детрузорное давление потери мочи) - нижнее значение детрузорного давления при котором отмечается видимая потеря мочи совпадающая с непроизвольным сокращением детрузора.

ЭМГ (электромиография) - сфинктерная электромиография с применением поверхностных или игольных электродов.

СНМП - симптомы нижних мочевых путей

Максимальная цистометрическая ёмкость - объем, при котором пациент чувствует, что он не может далее задерживать мочеиспускание. У пациентов со сниженной чувствительностью цистометрическая ёмкость может быть указана как объем, при котором начинается мочеиспускание, непроизвольная потеря мочи или на усмотрение исследователя по достижении 450-500 мл объёма введенной жидкости. У пациентов с выраженным нарушением механизма удержания мочи (сфинктерное недержание) цистометрическую ёмкость можно определить с помощью механической компрессии уретры, позволяющей предотвратить непроизвольную потерю мочи.

ГАМП - гиперактивный мочевой пузырь Жалобы на ургентность с наличием или без ургентного недержания мочи, учащенное мочеиспускание и ноктурию.

1 тип ГАМП - жалобы на ургентность, но без непроизвольных детрузорных сокращений при уродинамике.

2 тип ГАМП - при уродинамике непроизвольные сокращения присутствуют, но пациент способен их подавить за счет сокращения произвольного сфинктера, потери мочи нет.

3 тип ГАМП - есть непроизвольные сокращения, пациент может за счет сокращения сфинктера на непроизвольное время остановить потерю мочи, но с началом ослабления силы сокращения сфинктера происходит непроизвольная потеря мочи

4 тип ГАМП - имеются непроизвольные детрузорные сокращения, пациент не может за счет сокращения сфинктера прекратить эти сокращения и потерю мочи

Pdet (детрузорное давление) - является составляющей частью внутрипузырного давления, которое создается стенкой мочевого пузыря. Детрузорное давление является разницей между внутрипузырным и внутрибрюшным давлением (Pdet=Pves-Pabd)

PdetQmax - детрузорное давление в точке максимального потока мочи

Pves - внутрипузырное давление

Pabd - внутрибрюшное давление (измеряется как правило с помощью специального баллон-катетера, введенного в прямую кишку)

Qmax - максимальная скорость потока мочи, измеряется во время урофлоуметрии  

поделиться

рассказать

поделиться

разместить