Дивертикулы уретры у женщин

Впервые дивертикул уретры у женщины был описан Hey в 1805 году (Hey W. Practical observations in surgery. 1805: 303). Несмотря на то, что истинная распространенность дивертикулов уретры неизвестна, считается, что в зависимости от популяции обследованных женщин дивертикулы уретры встречаются от 1,4% до 4%. Хотя дивертикулы уретры могут наблюдаться во всех возрастных группах, наиболее часто впервые дивертикул уретры выявляется на 30 - 50 года жизни.

Дивертикулы уретры происходят из стенки уретры и содержат фиброзную ткань с эпителием уретры. Хроническое воспаление приводит к потере эпителиального слоя и фиксации стенки дивертикула к подлежащим периуретральной фасции и передней стенки влагалища.

Точный механизм образования дивертикула уретры неизвестен. В редких случаях предполагается, что дивертикул уретры имеет врожденный характер. Более распространенной является теория, имеющая отношение к периуретральным железам. Обструкция выводных протоков этих желез приводит к их воспалению и абсцедированию. Прорыв абсцесса в просвет уретры в результате травмы (коитус, влагалищные роды) или некроза тканей приводит к образованию дивертикула уретры.

Осложнениями дивертикулов уретры у женщин являются инфекция (острый или хронический уретрит), образование камней и малигнизация. Малигнизация дивертикулов уретры встречается очень редко и не превышает 5% от всех новообразований уретры. В гистологической структуре новообразований дивертикулов уретры у женщин преобладает аденокарцинома - 61%, переходно-клеточный рак составляет 27%, плоскоклеточный рак 12%. То, что среди злокачественных новообразований дивертикулов уретры превалирует аденокарцинома, подтверждает гипотезу происхождения дивертикулов из «окклюзированных» периуретральных желез.

Запись на приём

Запишитесь на прием к урогинекологу по телефону 8(812)952-99-95 или заполнив форму online - администратор свяжется с Вами для подтверждения записи

Центр "Уроклиник" гарантирует полную конфиденциальность

Клинические проявления

Симптомы, которые могут встречаться при дивертикуле уретры крайне разнообразные.

Таблица 1.

Процентное выражение симптомов, встречающихся при дивертикулах уретры у 627 женщин (по результатам опубликованных работ)

Классический симптомокомплекс из трех D (дизурия, диспареуния, дриблинг - подтекание мочи после мочеиспускания) на самом деле не является достаточно распространенным. Преобладают такие симптомы как дисфункциональное мочеиспускание, недержание мочи и боль. Дифференциальный диагноз дивертикула уретры проводится с хроническим бактериальным циститом, интерстициальным циститом, воспалительными процессами в малом тазу, эндометриозом, неспецифическим и гонококковым уретритом, раком уротелия in situ, гиперактивностью детрузора, инфравезикальной обструкцией. От 2 до 11% дивертикулов уретры протекают бессимптомно и выявляются случайно при рутинном влагалищном исследовании.

Для диагностики дивертикула уретры необходимо осмотреть переднюю стенку влагалища. При пальпации передней стенки влагалища у больных с дивертикулом уретры можно выявить наличие болезненного образования и выделение гноя, мочи или крови из наружного отверстия уретры после надавливания на область дивертикула. Хотя считается, что размеры дивертикулов не коррелируют с наличием симптомов, многие авторы отмечают, что при больших дивертикулах (более 1 см) почти всегда выявляется болезненное образование при влагалищном исследовании. Уплотнение в области дивертикула подозрительно в плане малигнизации или наличия камня в дивертикуле. Кроме дивертикула уретры причинами пальпируемого образования в периуретральной области могут быть заболевания, которые подразделяются на две категории: эмбриональные и неопластические. К эмбриологическим относятся: абсцесс Скиниевой железы, киста Гартнерова протока, эктопическое уретероцеле, киста стенки влагалища. Неопластические процессы: карцинома уретры, периуретральная миома, гемангиома, уретральное варикоцеле, эндометриоз, метастазы в стенку влагалища.

Диагностика дивертикулы уретры

При обычной уретроцистоскопии осмотр женской уретры затруднен. Для того чтобы улучшить визуализацию нужно использовать женский уретроскоп, имеющий прямой конец (0° оптика) и круговую манжетку. Осмотр производят на фоне подачи жидкости через канал уретроцистоскопа. Пальпация уретры при введенном цистоскопе позволяет лучше оценить локализацию, размеры, и консистенцию дивертикула. Устье дивертикула может быть визуализировано при надавливании на область дивертикула на передней стенке влагалища. При этом в просвет уретры из соустья выделяется содержимое дивертикула (гной, кровь, мутная моча)

При подозрении на дивертикул уретры показана экскреторная урография, которая позволяет исключить эктопию устья мочеточника.

До внедрения МРИ микционная цистография рассматривалась многими как наилучший метод способный подтвердить наличие, размеры и форму дивертикула уретры. В настоящее время микционная цистография более не считается методом выбора в диагностике уретральных дивертикулов, поскольку она не обладает такой же чувствительностью как МРИ. Часто встречающиеся ложноотрицательные результаты при микционной цистографии обусловлены неполным наполнением дивертикула вследствие низкой скорости потока мочи, многокамерности дивертикула и узкого входа в дивертикул.

Микционная цистография при дивертикуле уретры.

Ретроградная уретрография с созданием в уретре положительного давления была разработана для диагностики дивертикулов уретры (Summit R.L., Stovall T.G. Urethral diverticula: evaluation by urethral pressure profilometry, cystourethroscopy and voiding cystourethgram // Obstet. Gynecol. -1992.- vol. 80.- P695-699, Davis H.J., Cian L.G, Positive pressure urethrogram: a new diagnostic method // J. Urol. - 1956. - Vol. 75. - P. 753-757). Её выполняют с помощью двухбаллонных катетеров Дэвиса или Траттнера (рис 2.), которые устанавливают в уретру таким образом, чтобы дистальный баллон располагался в области шейки мочевого пузыря. Дистальный, а потом проксимальный баллон раздувают, вводя в них по 20-30 мл воды, физиологического раствора или контрастного вещества. После того как оба баллона перекроют оба конца уретры, по третьему каналу вводят 4-7 мл 30% раствора контрастного вещества. В уретру оно поступает через отверстие расположенное на участке между баллонами. Вводимое под давлением контрастное вещество обтекает катетер и заполняет полость дивертикула. Катетеры Дэвиса и Траттнера трудно доступные и дороги.

Ретроградную уретрографию с положительным давлением можно выполнить с помощью модифицированного катетера Фолея (Рис. 3).

Катетер Фолея перевязывается толстой лигатурой дистальнее баллона, ниже баллона в его просвет вырезается отверстие. После проведения катетера в мочевой пузырь баллон раздувается и осуществляется умеренное натяжение катетера для перекрытия обратного тока жидкости в мочевой пузырь. Наружная часть катетера оборачивается губчатым материалом в области наружного отверстия уретры для перекрытия тока жидкости по ходу уретры. Затем вводится контрастное вещество для создания положительного давления в уретры и заполнения дивертикула.

УЗИ позволяет выявить как кисты, так и дивертикулы уретры. Однако дифференциальная диагностика этих заболеваний без визуализации устья дивертикула невозможна. Тем не менее, при обнаружении жидкостного образования, расположенного кзади от мочевого пузыря или ниже его, следует учитывать возможность наличия дивертикула уретры (Рис. 4 - многокамерный дивертикул проксимального отдела уретры с наличием соустья с просветом уретры ниже шейки мочевого пузыря)

Магниторезонансное исследование (МРИ) в настоящее время рассматривается как наилучший метод идентификации и изображения дивертикулов уретры у женщин. МРИ позволяет лучше, чем любых других методах получить изображение мягкотканых структур и деталей анатомического строения исследуемой области, даже если дивертикул имеет многокамерное строение и не связан с просветом уретры четко определяемым соустьем. Кроме того, МРИ является неинвазивным методом исследования, поскольку не требуется катетеризация уретры. По сравнению с окружающими тканями дивертикулы уретры выглядят как магниторезонансный сигнал высокой интенсивности на Т2 -взвешенных изображениях и низкой интенсивности сигналом при Т1 (Рис. 4).

Уродинамическое исследование показано пациенткам с наличием жалоб на стрессовое, ургентное или смешанное недержание мочи. Приблизительно у половины больных данные уродинамического исследования могут отличаться от нормы. Наличие детрузорной гиперактивности может влиять на субъективную оценку результатов хирургического лечения дивертикулов уретры и послеоперационные рекомендации лекарственной терапии. Уродинамическое исследование, а в особенности видеоуродинамика позволяет дифференцировать истинное стрессовое недержание мочи от так называемого «парадоксального» недержания мочи. Парадоксальное недержание связано с опорожнением содержимого дивертикула при стрессовых пробах, без потери мочи через шейку мочевого пузыря.

Классификация дивертикулов уретры основана на системе L/N/S/C3 . Эта классификация позволяет клиницисту оценить все факторы, относящиеся к наличию дивертикула уретры перед дивертикулэктомией. В представленной классификации буквенные обозначения расшифровываются следующим образом:

• L - локализация (дистальная, средняя, проксимальная треть уретры с наличием или без распространения в сторону мочевого пузыря)
• N - число (одиночный или множественные)
• S - размер (в сантиметрах по двум измерениям)
• C1 - конфигурация (простой, многокамерный, «складчатый»)
• C2 - сообщение с уретрой (проксимальной, средней, дистальной третью)
• С3 - удержание мочи.

При наблюдении 63 больных с дивертикулами уретры наиболее часто встречался одиночный (90%) одиночный, простой конфигурации (65%) дивертикул уретры.

В таблице 2 приведены обобщенные данные 65 пациенток с дивертикулом уретры по системе L/N/S/C3 (Leach G., L/N/C3: a proposed classification system for female urethral diverticula. Nweurourol. Urodynamics 1993; 12: 523-531

• L - локализация (дистальная, средняя, проксимальная треть уретры с наличием или без распространения в сторону мочевого пузыря)
• N - число (одиночный или множественные)
• S - размер (в сантиметрах по двум измерениям)
• C1 - конфигурация (простой, многокамерный, «складчатый»)
• C2 - сообщение с уретрой (проксимальной, средней, дистальной третью)
• С3 - удержание мочи.

Показания для хирургического лечения

Дивертикулэктомия рекомендуется пациентам с симптоматическим течением дивертикула и/или при больших размерах дивертикула. У больных с абсцедированием дивертикула и отсутствием эффекта от антибиотикотерапии перед дивертикуэктомией показана трансвагинальная пункция и аспирация содержимого дивертикула. Дивертикулэктомия заключается в полном трансвагинальном иссечение дивертикула и ушивании влагалища тремя рядами швов в различных направлениях.

В ряде случаев между стенкой влагалища и уретрой размещается жировой лоскут на питающей ножке по методике Martius. Показаниями для этого метода хирургического лечения являются;

• Фиброз и рубцы в периуретральной области
• Перенесенная лучевая терапия в прошлом
• Отсутствие или значительное натяжение периуретральной фасции
• Рецидивные дивертикулы

Не рекомендуется одновременно с дивертикулэктомией выполнять коррекцию стрессового недержания мочи вследствие высокого риска рецидива недержания мочи, обструкции или эрозии уретры.

Вероятность развития стрессового недержания мочи оценивается с помощью уродинамического исследования и локализации дивертикула. Методом лечения стрессового недержания мочи после дивертикулэктомии является трансвагинальный слинг. Эта операция выполняется не ранее чем через 3 месяца после иссечения дивертикула.

Альтернативные методы лечения дивертикулов уретры

Lapides J (1979) описал метод лечения дивертикулов уретры, который заключался «открытием» дивертикула уретры в её просвет с помощью ножа-электорода. В модифицированной технике Lapides J используется детский резектоскоп 10 по Шарьеру с ножом Collins. Эндоскопическая дивертикулэктомия показана пациентам с первичным или рецидивным дивертикулом расположенным в дистальной части уретры. Цель операции состоит в создании широкого соустья дивертикула с просветом уретры для свободного дренирования полости дивертикула. Эндоскопическое лечение дивертикулов уретры расположенных в средней и проксимальной порции уретры не рекомендуется ввиду высокого риска развития недержания мочи после операции.

Spence and Duckett (1970) описали метод марсупилизации дивертикула посредством трансвагинального рассечения всех подлежащих тканей в проекции устья дивертикула.

Слизистая влагалища и уретры сближаются непрерывным абсорбируемым швом с оставлением катетера Фолея в мочевом пузыре на 2-3 дня. Этот метод лечения допустим только при локализации дивертикулов в дистальной трети уретры, поскольку марсупиализация дивертикулов расположенных в средней и проксимальной части уретры почти в 100% случаях закончиться недержанием мочи. К другим осложнениям марсупиализации дивертикулов относятся рецидивы дивертикула, «влагалищное» мочеиспускание, «разбрызгивание» струи мочи при мочеиспускании.

К редко используемым методам лечения дивертикулов относятся:

• Инцизия и заполнение полости дивертикула целлюлозой (Oxycel, Gelfoam)
• Парциальная абляция дивертикула и трансвагинальное ушивание устья дивертикула

Хирургическая техника иссечения дивертикула уретры

Вечером и утром накануне операции влагалище обрабатывается раствором бетадина. Поскольку в большинстве случаев содержимое дивертикула, инфицированное или гнойное антибиотикотерапия начинается за неделю до планируемой операции. В день операции переходят на парентеральное введение антибиотиков. Нижние конечности бинтуются эластичным бинтом или что лучше применяется периодическая пневматическая компрессия. После анестезии пациентка располагается в модифицированное дорсальной литотомической позиции на урогинекологическом кресле. Влагалище и нижние отделы живота драпируются операционным бельём с изоляцией прямой кишки от операционного поля.

В мочевой пузырь по уретре вводится катетер Фолея 14 с 5-7 мл воды в баллоне. После гидропрепаровки передней стенки влагалища выполняется U - образный разрез слизистой, верхушка которого направлена к дивертикулу.

Большинство хирургов, занимающихся лечением дивертикулов уретры предпочитают ушивание трехрядным швом после иссечения дивертикула. Причем направление швов не должно быть в одном направлении для предотвращения образования уретровлагалищных свищей. Лоскут слизистой передней стенки влагалища остро отсепаровывается по направлению к шейке мочевого пузыря. Важно проводить диссекцию тканей в правильном слое, ориентирами которого служит блестящая белесоватая поверхность стенки влагалища. Диссекция вне этого слоя приводит к «ранней» перфорации периуретральной фасции или самого дивертикула, что затрудняет дальнейшее выделение дивертикула уретры. Сохранение периуретральной фасции необходимо ля наложения второго ряда швов между уретрой и стенкой влагалища при ушивании раны.

Рисунок 6. Техника дивертикулэктомии. А- перевернутый U- образный разрез и диссекция передней стенки влагалища, В и С - после поперечного разреза периуретральной фасции передний и задний листок мобилизуются, обнажая подлежащий дивертикул, D - после иссечения дивертикула образовался большой дефект задней стенки уретры, Е - рана ушита, видно направление швов подлежащих слоев.

Дивертикул уретры становиться видимым невооруженным взглядом, после того как слизистая влагалища отсепарована книзу. Следующим этапом является рассечение периуретральной фасции в поперечном направлении, по волокнами которой лежит дивертикул. Диссекция вновь выполняется остро в слое между фасцией и стенкой дивертикула. Снова надо помнить о том, что диссекция не должна производиться глубоко, чтобы избежать преждевременного вскрытия стенки дивертикула. Правильно выполненное разделение тканей на этом этапе придает вид ране похожей на открытую книгу с четко видимым дивертикулом. Далее проводится выделение дивертикула до выявления места соустья со стенкой уретры. В редких случаях, когда невозможно четко идентифицировать соустье на этом этапе выполняется уретроскопия. Следующим этапом является полное иссечение дивертикула, включая стенку уретры в области соустья. В результате образуется достаточно большой дефект задней стенки уретры. В случаях многокамерного дивертикула нужно убедиться, что все стенки дивертикула иссечены для профилактики возможного рецидива. Но с другой стороны следует избегать избыточного иссечения стенки уретры.

Дефект стенки уретры ушивается без натяжения в вертикальном направлении непрерывным 4/0 швом (PGA), начиная с проксимального угла раны. При этом в шов захватываются все слои стенки уретры. Герметичный шов уретры позволяет избежать экстравазации мочи в операционную рану после операции. Периуретральная фасция ушивается в поперечном направлении непрерывным швом 3/0 (PGA). Швы накладываются таким образом, чтобы не создавать пустых пространств по периуретральной фасцией. В некоторых случаях требуется использование лоскута Martius для закрытия пространства между периуретральной фасцией и слизистой влагалища. Как уже ранее отмечалось одновременная коррекция стрессового недержания мочи не применяется в виду высокого риска рецидива недержания мочи. Передняя стенка влагалища ушивается непрерывным швом 2/0. Таким образом, рана ушита тремя слоями швов: уретра - вертикально, периуретральная фасция горизонтально и стенка влагалища по направлению разреза. Влагалище рыхло тампонируется тампоном смоченным бетадином.

В послеоперационном периоде антибиотики вводятся парентерально в течение 24 часов с переходом в дальнейшем на пероральный прием вплоть до удаления катетера. Для предотвращения спазмов мочевого пузыря в ответ на катетер Фолея назначаются свечи с белладонной или антимускариновые препараты (дриптан, спазмекс, детрузитол). Тампон из влагалища удаляется на следующее утро после операции. Осмотр влагалища в зеркалах выполняется на 7-10 день. На 10 день после удаления катетера Фолея через установленную во время операции цистостому выполняется микционная цистография. За день до рентгенологического исследования антимускариновые препараты отменяются. Если отмечается экстравазация контрастного раствора за пределы уретры (до 50% больных), катетер Фолея не возвращается и цистограмма повторяется через 7-10 дней. Если экстравазации нет пациентка, самостоятельно опорожняет мочевой пузырь и при объёме остаточной мочи менее 100 мл надлобковый дренаж удаляется. Периодическая катетеризация не рекомендуется ввиду опасности повреждения области швов уретры.

Осложнения и результаты

Дивертикул уретры может рецидивировать при неполном иссечении его стенки или области соустья. Рецидива дивертикула можно избежать посредством детальной предоперационной оценки и четкого представления о структуре дивертикула (система L/N/S/C3). Также для предотвращения рецидива необходимо ушивать рану без образования «мертвых» пространств и полостей.

Наличие рецидива определяется по жалобам, пальпируемому под уретрой образованию и рецидивирующей ИМП. При лечении рецидивных дивертикулов применяется лоскут Martius. Дистальные рецидивные дивертикулы небольших размеров могут быть успешно устранены трансуретральным методом или операцией Спенса (марсупиализация)

Уретровлагалищные свищи хорошо известное осложнение хирургического лечения дивертикулов уретры. Причиной образования свищей является нарушение техники операции, т.е. выполнение вертикальных разрезов слизистой влагалища и уретры и ушивание раны в уретры и влагалища в одном направлении. Ушивание уретровлагалищного свища рекомендуется не ранее чем через 4 месяца с использованием лоскута Martius.

Повреждения мочевого пузыря возможны при дивертикулах больших размеров распространяющихся под мочевой пузырь. В результате может сформироваться пузырно-влагалищный свищ. Лечение такого осложнение проводится аналогично со свищами другой этиологии.

Недержание мочи, возникшее после операции может иметь следующий характер:

• Постоянное недержание
• De novo стрессовое недержание
• Парадоксальное недержание вследствие рецидива дивертикула
• Уретровлагалищный или пузырно-влагалищный свищ
• Детрузорная гиперактивность

Лечение недержания мочи зависит от причины вызвавшей это недержание.

Ирритативные симптомы (нарушения в фазе накопления) могут быть связана либо с ИМП, либо с дисфункцией мочевого пузыря. У трети больных с наличием детрузорной гиперактивности до операции она сохраняется после иссечения дивертикула. Так называемая вновь возникшая детрузорная гиперактивность наиболее часто связана с инфравезикальной обструкцией.

Стриктуры уретры обусловлены широким иссечением её задней стенки. Ушивание уретры на катетере Фолея 14 позволяет избежать этого осложнения.

Суммарные данные о результатах хирургического лечения дивертикулов представлены в следующей таблице.

поделиться

рассказать

поделиться

разместить