Пролапс (опущение) органов малого таза (цистоцеле, ректоцеле, выпадение матки)

Опущение и выпадение внутренних половых органов у женщин - часто встречаемая гинекологическая проблема, которая хотя и не угрожает жизни, может существенно ухудшить ее качество у многих женщин, особенно в климактерическом периоде. „Проциденция" (выпадение) была впервые описана в 1497 году Benedetti как полный утеровагинальный пролапс.

Согласно данных литературы, опущение и выпадение стенок влагалища и матки встречается у 5-30% женщин, а 50% женщин имеют разную степень генитального пролапса после родов. В структуре гинекологических заболеваний опущение и выпадение гениталий составляют 28%. Пролапс встречается приблизительно у 2% нерожавших женщин.

Что такое пролапс органов малого таза

Опущение и выпадение внутренних половых органов — нарушение положения матки или стенок влагалища, проявляющееся смещением половых органов до влагалищного входа или выпадением их за его пределы.

Генитальный пролапс нужно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна, развивающейся в области влагалищного входа. В терминологии опущения и выпадения внутренних половых органов широко применяют синонимы, такие как «генитальный пролапс», «цисторектоцеле»; используют следующие определения: «опущение», неполное или полное «выпадение матки и стенок влагалища». При изолированном опущении передней стенки влагалища уместно использовать термин «цистоцеле», при опущении задней стенки — «ректоцеле».

Классификация

Существует несколько классификаций смещения влагалища и матки.

Проста и удобна классификация опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин И.Ф. Славянского, согласно которой отдельно учитывается изменение положения влагалища и матки:

1. Смещения влагалища вниз:
   • І степень - опущение передней стенки влагалища, задней или обоих вместе; во всех случаях стенки не выходят за пределы входа во влагалище
   • ІІ степень - частичное выпадение передней стенки влагалища и части мочевого пузыря, задней и части передней стенки прямой кишки или комбинация обоих выпадений; стенки выходят наружу от входа во влагалище
   • ІІІ степень - полное выпадение влагалища, которое часто сопровождается и выпадением матки
2. Смещение матки вниз:
   • І степень - опущение матки или ее шейки - шейка матки опущена до уровня входа во влагалище
   • ІІ степень - частичное выпадение матки или ее шейки - шейка матки при напряжении выступает за пределы половой щели
   • ІІІ степень - неполное выпадение матки - вне половой щели находится не только шейка матки, но и часть тела матки
   • ІV степень - полное выпадение матки - вне половой щели (между выпавшими стенками влагалища) находится вся матка.

Более современной следует признать стандартизированную классификацию пролапса гениталий POP–Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Её приняли во многих урогинекологических обществах всего мира (International Continence Society, American Urogynecologic Society, Society or Gynecologic Surgeons и др.) и используют при описании большинства исследований, посвящённых этой теме. Эта классификация сложна, однако обладает рядом преимуществ.

Стадирование POP–Q. Стадию устанавливают по наиболее выпадающей части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной части (точка С) и задней стенки (точка Вр).

Упрощённая схема классификации POP–Q.

Стадия 0 — нет пролапса. Точки Аа, Ар, Ва, Вр — все 3 см; точки С и D имеют значение со знаком минус.

Стадия I — наиболее выпадающая часть стенки влагалища не доходит до гимена на 1 см (значение >–1 см).

Стадия II — наиболее выпадающая часть стенки влагалища расположена на 1 см проксимальнее или дистальнее гимена.

Стадия III — наиболее выпадающая точка более чем на 1 см дистальнее гименальной плоскости, но при этом общая длина влагалища (TVL) уменьшается не более чем на 2 см.

Стадия IV — полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем на 1 см от гимена, а общая длина влагалища (TVL) уменьшается более чем на 2 см

Достаточно популярна классификация МКБ-10:

N81.1 Цистоцеле.
N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища.
N81.3 Полное выпадение матки и влагалища.
N81.5 Энтероцеле.
N81.6 Ректоцеле.
N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов (несостоятельность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна).
N99.3 Выпадение свода влагалища после экстирпации матки.

Основные причины и факторы - этиология и патогенез развития пролапса гениталий

Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Причём по мере развития процесса углубляются и функциональные нарушения, которые, часто наслаиваясь друг на друга, вызывают не только физические страдания, но и делают этих пациенток частично или полностью нетрудоспособными.

При развитии этой патологии всегда есть повышение внутрибрюшного давления экзо или эндогенного характера и несостоятельность тазового дна. Выделяют четыре основные причины их возникновения:

• Нарушение синтеза половых гормонов - необходимо отметить, что важной предпосылкой для изменений, способствующих нарушению анатомии тазовых органов и акта мочеиспускания, является физиологический дефицит эстрогенов. Начиная с пременопаузы, уровень женских половых гормонов прогрессивно снижается, приводя к снижению тургора тканей, атрофии слизистых оболочек. Гипоэстрогения способна не только вызвать начальные признаки урогенитальных расстройств, но и значительно их усугубить.
• Несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности - обнаружение стрий (stria gravidarum) часто служит клиническим проявлением различных дисколлагенозов, когда снижение содержания коллагена в соединительной ткани приводит к недостаточности мышечно-фиброзных структур урогенитальной диафрагмы, на фоне которой развивается патологическое состояние.
• Травматическое повреждение тазового дна, например, оперативные пособия в родах (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, вакуум-экстракция плода, глубокие разрывы промежности).
• Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции, внезапным частым повышением внутрибрюшного давления.(бронхиальная астма и бронхиты в том числе бронхит курильщика, нарушение иннервации мышц мочеполовой диафрагмы (spina bifida с параличом III и IV крестцовых нервов), рассеянный склероз, врожденные пороки тазовой области, заболевания соединительной ткани).

Под влиянием одного или нескольких перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и тазового дна. Повышенное внутрибрюшное давление начинает выдавливать органы малого таза за пределы тазового дна. Тесные анатомические связи между мочевым пузырём и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, включающей и мочеполовую, происходит сочетанное опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря. Последний становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Цистоцеле увеличивается и под влиянием собственного внутреннего давления в мочевом пузыре, в результате чего образуется порочный круг.

Аналогичным образом формируется и ректоцеле. Проктологические осложнения развиваются у каждой третьей больной с вышеуказанной патологией.

Особое место занимают больные с выпадением купола влагалища после перенесённой гистерэктомии (удаление матки). Частота этого осложнения колеблется от 0,2 до 43%.

Особое место занимает проблема развития недержания мочи при напряжении у больных с пролапсом половых органов.

Уродинамические осложнения наблюдают практически у каждой второй больной с опущением и выпадением внутренних половых органов, речь идет как о недержании мочи, так и о хронической задержке мочи.

Клинические проявления пролапса гениталий (симптомы)

Основные жалобы:

• тяжесть внизу живота (67-70%),
• частые позывы на мочеиспускание,
• затрудненное мочеиспускание (37,5-42,6%),
• недержание мочи (НМ) (7,1-16,1%),
• запоры (24,2-31,5%),
• поносы (до 39%),
• тенезмы (до 32%),
• боль в пояснице (22-25%),
• чувство чужеродного тела во влагалище и промежности (9-16,4%),
• нарушение менструального цикла, главным образом, как при альгодисменорее (10,1-19,5%),
• вторичное бесплодие (3,3-6,2%].

К анатомическим изменениям в большинстве случаев присоединяются функциональные расстройства смежных органов.

Нарушения мочеиспускания проявляются в виде обструктивного мочеиспускания (затрудненное мочеиспускание, необходимость «выдавливать» мочу) вплоть до эпизодов острой задержки, ургентного недержания мочи, гиперактивного мочевого пузыря, недержания мочи при напряжении. Однако на практике чаще наблюдают комбинированные формы. Согласно статистике при пролапсе гениталий нарушения функции и состояния мочевыводящей системы выявляются у 74,1% больных. Стрессовое недержание мочи диагностируется у 25% пациенток с генитальным пролапсом. Особенно нужно указать на склонность больных с опущением и выпадением внутренних половых органов к присоединению инфекции мочевыводящих путей и почек. Статистические данные по этому поводу разные, средние цифры соответствуют 60-70%. Этот показатель увеличивается при больших цистоцеле, когда в мочевом пузыре постоянно присутствует остаточная моча.

Помимо расстройств мочеиспускания, дисхезии (нарушение адаптационных возможностей ампулы прямой кишки), запоров, более 30% женщин с генитальным пролапсом страдают диспареунией. Это обусловило введение термина «синдром тазовой десценции» или «тазовая дисинергия». В 30,9% женщин с ректоцеле акт дефекации невозможен без помощи пальца, введенного во влагалище или прямую кишку. Задержка каловых масс приводит к растяжению кишки, что провоцирует прогрессирование ректоцеле.

Ну и наконец, опущение и выпадение стенок влагалища и матки негативно влияют на психоэмоциональное состояние социально активных женщин, приводят к сексуальным нарушениям и существенно снижают качество жизни.

Диагностика пролапса

Применяют следующие виды обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов:

• Сбор жалоб и анамнеза - выясняют количество родов, особенности течения родов, наличие экстрагенитальных заболеваний, которые могут сопровождаться повышением внутрибрюшного давления, уточняют перенесённые операции.
• Гинекологический осмотр в кресле - основа диагностики опущения и выпадения внутренних половых органов — правильно проведённый двуручный гинекологический осмотр. Определяют степень опущения стенок влагалища и/или матки, дефекты в урогенитальной диафрагме и брюшинно-промежностном апоневрозе. Обязательно проводят нагрузочные пробы (проба Вальсальвы, кашлевой тест) при выпавших матке и стенках влагалища, а также тех же тестов при моделировании правильного положения гениталий. При проведении ректовагинального исследования получают информацию о состоянии анального сфинктера, брюшиннопромежностного апоневроза, леваторов, степени выраженности ректоцеле
• Трансвагинальное УЗИ - современные возможности ультразвуковой диагностики позволяют получить дополнительные сведения о состоянии сфинктера мочевого пузыря, парауретральных тканей. Это также необходимо учитывать при выборе метода оперативного лечения. УЗИ для оценки уретровезикального сегмента превосходит по информативности цистографию, в связи, с чем рентгенологические методы обследования применяют по ограниченным показаниям.
• Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ, цистометрия, урофлоуметрия) – Комплексное уродинамическое исследование направлено на изучение состояния сократительной способности детрузора, а также замыкательной функции уретры и сфинктера. КУДИ обязательно для выполнения перед хирургическим лечением, т.к. позволяет выявить «скрытые» проблемы, а именно недержание мочи, хроническую задержку мочи, атонию мочевого пузыря, гиперактивность мочевого пузыря. Эти данные существенно помогают врачу в составлении правильного и полного лечебного плана.
• Гистероскопия, цистоскопия, ректоскопия - обследование полости матки, мочевого пузыря, прямой кишки с применением эндоскопических методов выполняют только по показаниям: подозрение на ГПЭ (гиперплазия эндометрия), полип, рак эндометрия; для исключения заболеваний слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки. Для этого привлекают других специалистов — уролога, проктолога. В последующем даже при адекватно проведённом хирургическом лечении возможно развитие состояний, требующих консервативного лечения у специалистов смежных областей.

Способы лечения опущения тазовых органов у женщин

Главной целью лечения пролапса тазовых органов у женщин является восстановление анатомии промежности и тазовой диафрагмы, а также нормальной функции смежных органов.

Существует множество методов коррекции пролапса гениталий. Это связано с тем, что наряду с определенными преимуществами, любая тактика лечения не дает 100% эффективности и гарантии от рецидива заболевания. В последние годы все больше исследователей, а также врачей-практиков, стремятся найти «универсальный» подход к терапии опущения и выпадения внутренних половых органов.

Консервативное\терапевтическое лечение

1. Поведенческая терапия - коррекция образа жизни, отказ от вредных привычек, изменение пищевых стереотипов; тренировка мышц тазового дна; тренировка мочевого пузыря. Консервативное лечение можно рекомендовать при неосложнённых формах начальных стадий пролапса тазовых органов (опущение матки и стенок влагалища I и II степеней). Поведенческая терапия традиционно относится к первичной помощи пациенткам, страдающим пролапсом гениталий и расстройствами мочеиспускания. Суть ее заключается в разъяснении сущности заболевания, принятии его и изменении образа жизни. Большим преимуществом поведенческой терапии является ее безопасность. Она не только помогает пациентке, но и снижает фармакологическую нагрузку, а в ряде случаев и позволяет избежать оперативного вмешательства. Лечение направлено на укрепление мышц тазового дна при помощи лечебной физкультуры. Пациентке также рекомендуют изменить условия жизни и труда, если они способствовали развитию пролапса, лечить экстрагенитальные заболевания, влияющие на формирование генитальной грыжи, а именно:
   • Убрать тяжелые физические нагрузки, в том числе подъем тяжелых предметов (более 5 кг).
   • Минимизировать эпизоды обострений хронических заболеваний.
   • Соблюдение диеты - Определенные продукты питания могут раздражать мочевой пузырь и усиливать недержание мочи и провоцировать частые позывы к мочеиспусканию, особенно при смешанном типе инконтиненции. Нужно исключить из рациона кофе, алкоголь, цитрусовые, газированные напитки, острую пищу, никотин. Необходимо потребление достаточного количества жидкости и клетчатки для нормальной работы кишечника: ввиду особенностей топографии органов малого таза запоры могут являться единственной причиной недержания мочи и опущения половых органов.
   • Требуется снижение веса, так как избыточная масса тела способствует повышению внутрибрюшного давления и усугублению пролапса гениталий и стрессового недержания мочи.
   Тренинг мышц тазового дна и промежности показан при всех видах недержания мочи и при начальной степени опущения половых органов. Несмотря на то, что предложено большое количество разных методик, направленных на укрепление мышц промежности, хороших результатов можно достичь методом Кегеля, предложенным в 1948 г. Суть упражнений заключается в том, что необходимо напрячь мышцы, как будто пытаясь остановить мочеиспускание, задержаться в этом состоянии на 10 сек., затем расслабиться. Повторять упражнение 20 раз за одно занятие. При этом мышцы живота, ягодиц и бедер должны оставаться расслабленными. Постепенно увеличивать число занятий. Для достижения клинически значимого эффекта курс лечебной гимнастики проводится минимум 8-12 недель.
   Тренинг мочевого пузыря может применяться как в монотерапии недержания мочи, так и в комбинации с медикаментозным лечением. Суть метода заключается в соблюдении установленного врачом и согласованного с больной режима мочеиспусканий. Так, с помощью данной методики пациентка должна постепенно увеличить интервал между мочеиспусканиями и довести его до оптимального значения (мочеиспускание раз в 3–4 часа, т.е. в сутки не более 8 раз). Принцип метода состоит в том, что больная тщательным образом ведет протокол (дневник) мочеиспусканий за сутки и старается увеличить промежутки между мочеиспусканиями на 10-15 минут на каждой фазе лечения, несмотря на наличие позывов. Необходимо также отметить, что важным условием эффективности поведенческой терапии является приверженность к лечению, высокая мотивация пациентки и уверенность в успехе.
2. Медикаментозная терапия (эстрогены, м-холиноблокаторы). Медикаментозная терапия включает назначение препаратов различных групп. Эстрогендефицитные состояния, обусловленные естественной или хирургически индуцированной менопаузой, являются одними из наиболее часто встречаемых факторов в развитии недержания мочи у женщин. Установлено, что высокое внутриуретральное сопротивление обеспечивается нормальной физиологией анатомических структур уретры и шейки мочевого пузыря, активность которых напрямую зависит от эстрогенной насыщенности в организме женщин. Применение эстрогенов является обязательным компонентом в комбинированной терапии расстройств мочеиспускания у женщин в пере-, постменопаузе. Предпочтительным видом гормонозаместительной терапии является местное применение эстрогенов в виде свечей, кремов, так как при таком лечении значительно снижается количество побочных эффектов. Свечи или крем вводят во влагалище ежедневно или 3 раза в неделю в зависимости от выраженности симптомов эстрогенодефицитного состояния. После лечения проводится повторная оценка расстройств мочеиспускания.
   Для лечения императивного компонента при смешенном недержании мочи используются м-холиноблокаторы. Одними из наиболее распространенных препаратов данной группы являются оксибутинина хлорид, мощный конкурентный антагонист М2- и М3-мускариновых рецепторов мочевого пузыря; солифенацин — специфический, конкурентный ингибитор мхолинорецепторов, преимущественно М3-подтипа; толтеродин , селективный антагонист мускариновых рецепторов. Препараты снижают тонус гладкой мускулатуры мочевого пузыря, оказывают расслабляющее действие на гладкую мускулатуру детрузора мочевого пузыря. Кроме того, препараты этой группы улучшают кровоснабжение органов малого таза. Все вышеперечисленные препараты, в той или иной степени, при многодневном приеме имеют побочные реакции, что ограничивает возможность их длительного использования.
3. Физиолечение. Нормализуют функцию замыкательного аппарата мочевого пузыря различные методы физиотерапевтического воздействия: вибромассаж, диадинамические и гальванические токи, амплипульс, электрофорез. Ряд исследователей установили положительные результаты использования электрической стимуляции мышц тазового дна с помощью ректальных, влагалищных, уретральных датчиков.
4. Другие немедикаментозные средства и приспособления (гинекологические пессарии). Использование влагалищных пессариев показано при выпадении половых органов, когда имеются противопоказания для оперативного лечения. Пессарий (маточное кольцо) – эластичное кольцо, устанавливаемое только врачом, которое поддерживает шейку и не дает ей смещаться вниз. Однако постоянное ношение пессария может привести к пролежням. Пессарий необходимо часто промывать и удалять на время полового акта. Нередко пессарии не удерживаются при введении во влагалище ввиду особенностей анатомического состояния костных структур и грыжевого мешка.

Успех консервативного лечения данной патологии во многом зависит от тяжести заболевания. При легкой и средней степени недержания мочи, начальных степенях выпадения влагалища эффективность достаточно высока и составляет 55-85%. Консервативное лечение является неотъемлемой частью предоперационной подготовки и входит в план реабилитационной программы. В качестве единственного метода лечения может быть рекомендовано при легкой степени опущения и недержания мочи или в тех случаях, когда операция противопоказана в связи с возрастом или сопутствующими заболеваниями.

Хирургическое лечение пролапса гениталий

Хирургическое лечение позволяет более радикально решить проблему дисфункции тазового дна. Следует отметить, что ни при какой другой патологии не предложено столько способов хирургического пособия, как при данной. Они исчисляются несколькими сотнями, что обусловлено, прежде всего частыми рецидивами заболевания. Последние чаще всего возникают в течение первых 3 лет после вмешательства и достигают, по данным различных источников, от 17 до 30-35%

В настоящее время общепризнана точка зрения, что устранение смещения половых органов невозможно без укрепления мышц тазового дна. Учитывая этиологию выпадения матки, основной целью хирургического пособия необходимо считать восстановление анатомически правильного расположения половых органов с обязательным сужением половой щели. Все остальные вмешательства являются дополнительными.

Показания к госпитализации и хирургическому лечению опущения тазовых органов:

• Нарушение функции смежных органов.
• Опущение стенок влагалища III и более степени.
• Полное выпадение матки и стенок влагалища.
• Прогрессирование заболевания.

При III–IV степенях опущения матки и стенок влагалища, а также при осложнённой форме пролапса рекомендовано оперативное лечение.
Цель хирургического лечения — не только (и не столько) устранение нарушения анатомического положения матки и стенок влагалища, но и коррекция функциональных расстройств смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки).
Формирование хирургической программы в каждом конкретном случае предусматривает выполнение базовой операции по созданию надёжной фиксации стенок влагалища (вагинопексии), а также хирургической коррекции имеющихся функциональных нарушений. При недержании мочи при напряжении вагинопексию дополняют уретропексией трансобтураторным или позадилонным доступом. При несостоятельности мышц тазового дна выполняют кольпоперинеолеваторопластику (сфинктеропластика по показаниям)

Опущение и выпадение внутренних половых органов корректируют, используя следующие хирургические доступы:

• Вагинальный доступ предусматривает выполнение вагинальной гистерэктомии, передней и/или задней кольпоррафии, различных вариантов слинговых (петлевых) операций, сакроспинальной фиксации, вагинопексии с использованием синтетических сетчатых (MESH) протезов.
• При лапаротомном доступе широко распространены операции вагинопексии собственными связками, апоневротической фиксации, реже сакровагинопексии.
• Некоторые виды вмешательств при лапаротомии были адаптированы к условиям лапароскопии. Это сакровагинопексия, вагинопексия собственными связками, ушивание паравагинальных дефектов.

При выборе метода фиксации влагалища следует учитывать рекомендации Комитета по хирургическому лечению генитального пролапса ВОЗ:

• Абдоминальный и вагинальный доступы эквивалентны и имеют сравнимые отдалённые результаты.
• Сакроспинальная фиксация вагинальным доступом имеет высокую частоту рецидива опущения купола и передней стенки влагалища в сравнении с сакрокольпопексией.
• Оперативные вмешательства при чревосечении более травматичны, чем операции лапароскопическим или вагинальным доступом.

Рекомендации после операции на тазовых органах:

Пациенткам необходимо следовать нижеописанным рекомендациям:

• Ограничение подъёма тяжести более 5 кг в течение 6 недель
• Половой покой в течение 6 недель
• Физический покой в течение 2 недель. По истечении 2 недель разрешают лёгкую физическую нагрузку.

В последующем пациентам следует избегать подъёма тяжести более 10 кг. Важно регулировать акт дефекации, лечить хронические заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся длительным кашлем. Не рекомендуют некоторые виды физических упражнений (велотренажёр, езда на велосипеде, гребля). На длительный срок назначают местное применение эстрогенсодержащих препаратов в вагинальных свечах или креме. Лечение нарушений мочеиспускания по показаниям.

ПРОГНОЗ

Прогноз лечения пролапса половых органов, как правило, благоприятный при адекватно подобранном хирургическом лечении, соблюдении режима труда и отдыха, ограничении физических нагрузок.