Недержание мочи у мужчин

Основные типы недержания мочи у мужчин

1. Ургентное недержание мочи. Ключевым симптомом заболевания является потеря мочи, сопровождаемая сильным позывом к мочеиспусканию (ургентность), который трудно или невозможно отложить на длительное время. В большинстве случаев ургентное недержание мочи сопровождается частым мочеиспусканием в дневное и ночное время.

   Лечение ургентного недержания мочи включает в себя консервативные методы: изменение привычек мочеиспускания (поведенческая терапия), использование комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна, тренировка мочевого пузыря, использование метода обратной связи; медикаментозная терапия; - крайне редко приходится прибегать к хирургическим методам лечения.

2. Послеоперационное недержание мочи (post-treatment incontinence). Этот тип недержания мочи наиболее часто является следствием операций на предстательной железе (радикальная простатэктомия по поводу рака предстательной железы, аденомэктомия, трансуретральная резекция предстательной железы) и мочеиспускательном канале (хирургия стриктурной болезни уретры, травматических повреждений уретры и др.). Коррекция послеоперационного недержания мочи в легкой степени возможна при помощи консервативных мер: упражнения для укрепления мышц тазового дна, медикаментозная терапия (некоторые препараты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина).

Послеоперационное недержание мочи, толерантное к консервативному лечению, подлежит хирургической коррекции.

В настоящее время для хирургического лечения послеоперационного недержания мочи используется спектр методов - от периуретрального введения объемобразующих веществ и специальных устройств (малоинвазивный метод) до выполнения слинговой операции и установки искусственного сфинктера мочеиспускательного канала.

Каждый из этих типов операций имеет строго определенные показания. Правильный выбор операции для пациента - залог успеха.

В нашей клинике эффективно проводится как консервативное, так и оперативное лечение мужчин с недержанием мочи.

Запись на приём

Запишитесь на прием к урологу по телефону
8(812)952-99-95 или заполнив форму online - администратор свяжется с Вами для подтверждения записи

Центр "Уроклиник" гарантирует полную конфиденциальность

Функциональная анатомия сфинктерного аппарата мочевого пузыря и уретры у мужчин

Мочевой пузырь и мочеиспускательный канал представляют собой единую функциональную систему, обеспечивающую резервуарную, эвакуаторную и вентильную функции нижних мочевых путей. Функциональное единство мочевого пузыря и мочеиспускательного канала обеспечивают топографо-анатомические особенности этих органов.

У мужчин мочевой пузырь плотно соединен с тазовым дном при помощи предстательной железы, которая тесно сращена с мышечным слоем мочевого пузыря и интимно спаяна с элементами тазового дна вместе с начальной частью отходящего от мочевого пузыря мочеиспускательного канала.

Мочеиспускательный канал начинается от шейки мочевого пузыря и заканчивается наружным отверстием на головке полового члена.

Согласно современным представлениям, в норме в функциональном отношении существуют три сфинктерных механизма, создающих сопротивление выходу мочи из мочевого пузыря:

• сфинктерный механизм шейки мочевого пузыря;
• уретральный сфинктерный механизм;
• сфинктер мочеиспускательного канала

Сфинктерный механизм шейки мочевого пузыря осуществляется следующими анатомическими образованиями: петля детрузора и пластинка основания. Пластинка представлена двумя частями. Передняя часть переднебоковые гладкомышечные пучки среднего слоя детрузора, располагающиеся на протяжении от уровня шейки мочевого пузыря до точки на 2-2,5 см выше шейки. Задняя часть - глубокий треугольник мочевого пузыря, состоящий из плотно скомпонованных мышечных волокон и соединительной. Задняя группа гладкомышечных пучков наружного слоя детрузора, достигнув шейки мочевого пузыря выходит из него и следует в борозду, образованную соединением мочевого пузыря и предстательной железы. Далее эти пучки образуют наиболее верхнюю часть передней стенки мочеиспускательного канала, и в виде петли возвращаются назад и кверху, сливаются вновь с задним наружным продольным слоем гладкомышечных пучков. Это - петля детрузора.

Процесс удержания шейки мочевого пузыря в закрытом состоянии во время его заполнения представляется следующим образом: петля детрузора, охватывая переднюю и боковые поверхности дистальной части шейки мочевого пузыря, расположена так, что верхушка глубокого треугольника по конфигурации соответствует ее вогнутой поверхности. Одновременно с этим боковые задние гладкомышечные пучки наружного продольного слоя притягивают петлю детрузора кзади, приближая ее к пластинке основания мочевого пузыря. Эти механизмы удерживают шейку мочевого пузыря в закрытом состоянии.

Уретральный сфинктерный механизм включает мышечную и соединительную ткань предстательной части мочеиспускательного канала у мужчин. Механизм обеспечивает удержание мочи посредством создания повышенного внутриуретрального сопротивления, которое увеличивается сокращением продольных и циркулярных гладкомышечных пучков, приводящего к сужению просвета и укорочению длины мочеиспускательного канала.

Сфинктер мочеиспускательного канала состоит из ориентированных в круговом направлении поперечнополосатых мышечных волокон. Окружает простатический и мембранозный отделы уретры, связан с мышцами тазового дна, особенно мышцей поднимающей задний проход (in. levator ani), и подвздошно-копчиковой мышцей (m. ileococcygeus). Основная масса сфинктера располагается вокруг уретры между верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы, часть его поперечнополосатых пучков распространяется проксимально до шейки мочевого пузыря.

Главной функцией сфинктера мочеиспускательного канала является удержание мочи во время внезапного (стресс) повышения внутрипузырного давления. Благодаря фасциальным связям и окружению мышц тазового дна сфинктерный механизм фиксируется в глубоких отделах таза, что способствует надежному запиранию уретры.

С точки зрения хирургической анатомии, сфинктерные механизмы образуют «зоны удержания мочи». У мужчин различают две зоны.

1. Зона проксимального уретрального сфинктера, включающая шейку мочевого пузыря, предстательную железу и предстательную часть уретры до уровня семенного холмика.
2. Зона дистального уретрального сфинктера - от семенного холмика предстательной части до луковичного отдела губчатой части мочеиспускательного канала.

В зоне дистального уретрального сфинктера различают три принципиальных компонента:

1. Внутренний продольный гладкомышечный слой, который является продолжением поверхностного слоя детрузора, тянущегося вдоль задней стенки предстательной части уретры.
2. Циркулярный гладкомышечный сфинктер уретры, который содержит медленно сокращающиеся, устойчивые к усталости мышечные волокна, способные поддерживать в закрытом состоянии просвет мочеиспускательного канала в течение длительного периода времени.
3. Периуретралъный слой скелетной мускулатуры тазового дна, состоящий, главным образом, из быстро сокращающихся мышечных волокон, которые усиливают тонус поперечнополосатого сфинктера при внезапном повышении внутрипузырного давления.

Кроме того, в процессе удержания мочи, немаловажную роль имеет функциональное состояние детрузора: сохранение нормальной емкости мочевого пузыря, сохранение способности детрузора к адаптации при нарастающем поступлении мочи в мочевой пузырь и отсутствие нестабильности детрузора. Любая дисфункция мочевого пузыря может привести к увеличению внутрипузырного давления, которое превысит сопротивление дистального уретрального сфинктера, что в свою очередь приводит к недержанию мочи.

Причины недержания мочи после радикальной простатэктомии

Нормальное функционирование нижних мочевых путей предусматривает накопление в мочевом пузыре адекватных порций мочи при достаточно низком внутрипузырном давлении (не более 15 см водного столба) и закрытом сфинктере уретры, который способен противостоять физиологическому увеличению внутри брюшного давления. При нарушении функции мочевого пузыря по мере накопления мочи происходит значительное увеличение внутрипузырного давления или появление непроизвольных сокращений детрузора (более 15 см водного столба), что может вызвать недержание мочи. При нарушении функции сфинктера - сфинктерный механизм не может противостоять увеличению внутрибрюшного давления, что также приводит к недержанию мочи.

Недержание мочи после радикальной простатэктомии может быть вызвано тремя основными этиологическими причинами:

1. Несостоятельность сфинктеров;
2. Дисфункция мочевого пузыря;
3. Парадоксальная ишурия (недержание мочи при переполнении).

Зачастую эти причины тесно переплетаются между собой и могут существовать одновременно у одного и того же пациента, в послеоперационном периоде.

Несостоятельность сфинктеров

У мужчин несостоятельность сфинктеров, или недостаточность сфинктеров, определяется как подтекание мочи при повышении абдоминального давления. Трансуретральные или открытые операции на простате затрагивают проксимальный сфинктерный механизм, и удержание мочи обеспечивается интактным дистальным механизмом. Во время ТУРП манипуляции дистальнее семенного холмика могут повредить дистальный сфинктер и привести к недержанию мочи. Такие повреждения в классическом варианте встречаются во время передней резекции тканей между 11 и 2 часами у.ц. за счет невозможности визуализировать контуры семенного холмика.

Во время радикальной простатэктомии проксимальная часть дистального сфинктера, включая семенной холмик и апикальную часть простаты, удаляется. Вследствие этого послеоперационное удержание мочи зависит от сохранности дистального сфинктерного механизма. Несколько исследований были направлены на изучение предоперационных факторов риска, ассоциируемых с недержанием мочи после простатэктомии. Называются такие факторы, как наличие в анамнезе ТУРП, радикальных операциях на органах таза (брюшно-промежностные резекции), тазовые травмы и лучевая терапия.

Eastham и его коллеги провели многофакторный анализ 518 пациентов, перенесших радикальную простатэктомию. Они выявили 4 фактора, которые имеют значительное влияние на послеоперационное удержание мочи. Эти факторы следующие: возраст, резекция сосудисто-нервных пучков, стриктура пузырно-уретрального анастомоза и техника хирургического вмешательства. Выжными аспектами хирургической техники являются сохранение адекватной функциональной длины уретры, минимальные манипуляции на уретре во время апикальной диссекции и прикрепление уретры и шейки мочевого пузыря к латеральным участкам тазовой фасции посредством наложения анастомозирующих швов.

Областью противоречивых мнений остается роль шейки мочевого пузыря в механизме удержания мочи. Некоторые авторы считают целостность шейки мочевого пузыря основным предрасполагающим фактором удержания мочи после операций на простате, защищая таким образом различные методики тубуляризации при реконструкции шейки мочевого пузыря. Другие авторы предлагают бережное отношение к шейке мочевого пузыря во время радикальной простатэктомии для улучшения возможности удерживать мочу. Однако на сегодняшний день нет уродинамических данных, подтверждающих роль шейки мочевого пузыря в удержании мочи. В послеоперационном периоде зоной, ответственной за удержание мочи, является участок между уретровезикальным анастомозом и мембранозным отделом уретры.

Дисфункция мочевого пузыря

Дисфункция мочевого пузыря в виде нестабильности детрузора или снижения растяжимости (податливости) стенки мочевого пузыря (иногда их сочетание) также играет важную роль в возникновении симптомов мочевой инконтиненции после операций на простате. Если их не распознать вовремя, то лечение будет не удачным. В литературе описываются некоторые исследования в этой области. Так, Leach и его сотрудники сообщили о данных уродинамического обследования 210 пациентов с недержанием мочи после операций на простате, 159 из которых перенесли радикальную простатэктомию, а 51 были прооперированы трансуретрально или открытыми методами по поводу доброкачественных заболеваний простаты. У 40% были выявлены признаки стресс-инконтиненции, еще у 40% стресс-инконтиненция сочеталась с нестабильностью детрузора или снижением растяжимости мочевого пузыря, и только у 20% пациентов диагностировалась изолированная детрузорная дисфункция. Подобные результаты сообщают Yalla и сотрудники, у которых среди 21 пациента, не удерживающих мочу (5 после РПЭ и 16 после ТУРП), 32% имели различные степени дисфункции мочевого пузыря, у 68% определялись симптомы стресс-инконтиненции и у 10% имелся сочетанный характер непроизвольных потерь мочи. Дисфункция мочевого пузыря после операций на простате в подавляющем большинстве случаев проявляется нестабильностью детрузора, значительно реже - снижением растяжимости мочевого пузыря. Однако Foot и его коллеги, приводя данные уродинамического обследования 26 пациентов до и после радикальной простатэктомии, отметили появление у 20 больных через 3 месяца после РПЭ снижения растяжимости мочевого пузыря с нестабильностью детрузора или без нее. Это связано скорее всего с повреждающим воздействеим на функцию мочевого пузыря такого травматичного вмешательства, как РПЭ, или инфравезикальной обструкцией. Диагностика и лечение нестабильности детрузора подробно описаны в предыдущем разделе.

Парадоксальная ишурия (недержание мочи при переполнении)

Этот вид недержания мочи следует выделить отдельно, так как он имеет место не только при гиперплазии простаты, но и после операций на предстательной железе. Встречаясь относительно не часто, недержание при переполнении является следствием аконтрактильности мочевого пузыря, стриктуры уретры или пузырно уретрального анастомоза, оставшейся после операции по поводу простатической обструкции. Эндоскопическое подтверждение оставшейся аденоматозной ткани теряет значимость без доказанной при проведении press-flow простатической обструкции. Следовательно, резекция простаты не будет успешной в плане достижения удержания мочи, если уродинамически не подтверждена инфравезикальная обструкция. Подобным образом уродинамически доказанное снижение или отсутствие сократительной способности детрузора предопределяет безуспешность устранения пародоксальной ишурии посредством ТУРП либо уретротомией при стриктурах. Если эндоскопически, рентгенологически и уродинамически доказана инфравезикальная обструкция и она не устраняется с помощью ТУР или уретротомии необходимо искусственное отведение мочи через надлобковый свищ с последующим тщательным обследованием больного на предмет тактики дальнейшей терапии.

Для лучшего понимания патофизиологии недержания мочи после операций на простате, следует выделить две зоны, отвечающих за удержание мочи. Первая зона представлена проксимальным уретральным сфинктером (ПУС), включающим мускулатуру основания мочевого пузыря, пузырно-уретрального сегмента (шейки мочевого пузыря) и простатической уретры до середины семенного холмика. Вторая представлена дистальным уретральным сфинктером (ДУС), простирающимся от середины семенного холмика до луковичного отдела уретры. Если идти изнутри кнаружи, ДУС включает гладкомышечные волокна уретральной стенки, поперечно-полосатый сфинктер, который состоит в основном из медленно сокращающихся волокон, обеспечивающих долговременный тонус, и скелетную мускулатуру, которая состоит преимущественно из быстро сокращающихся волокон, активирующихся при стрессовых ситуациях (кашель, чихание, поднятие тяжестей и т.п.).

Проксимальный уретральный сфинктер в основном иннервируется автономной нервной системой посредством ветвей тазового сплетения. На основании нейрогистологических исследований доказано, что дистальный уретральный сфинктер иннервируется за счет как автономных волокон (холинэргических и адренэргических), так и соматомоторных волокон, исходящих из срамного нерва.

Хотя взаимодействие гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры в обеспечении механизма удержания мочи остается не до конца изученным, как проксимальный так и дистальный уретральный сфинктеры должны оставаться интактными во время операции для избежания развития мочевой инконтиненции после хирургического вмешательства на простате. Если отойти от сфинктерного механизма удержания мочи, необходимо отметить, что любое нарушение функции детрузора (низкая растяжимость мочевого пузыря, нестабильность детрузора или их сочетание), сопровождающееся возрастанием внутрипузырного давления выше давления, создаваемого уретральными сфинктерами, приведет к появлению мочевой инконтиненции.

Диагностика недержания мочи у мужчин

Диагностический комплекс должен обязательно включать следующие исследования:

• трехдневный дневник мочеиспускания для определения количества мочеиспусканий в сутки, соотношения дневного и ночного диуреза, количества теряемой мочи и причин их возникновения;
• оценка качества жизни;
• 24-часовой pad-тест для точного определения потерь мочи;
• общеклинические исследования мочи, крови;
• УЗИ;
• Рентгенологическое обследование (уретроцистография для выявления стриктур, цистография в положении стоя в двух проекциях для объективной регистрации непроизвольного подтекания мочи в проксимальную уретру, цистография с целью определения трабекулярности и дивертикулов).
• Уретроцистоскопия для получения информации о слизистой уретры, состоянии пузырно-уретрального соустья, о наличии трабекулярности слизистой мочевого пузыря и дивертикулов стенки;
• Уродинамическое обследование (урофлоуметрия, профилометрия, цистометрия, press-flow, сфинктерометрия) для определения емкости и растяжимости мочевого пузыря, наличия и выраженности непроизвольных сокращений детрузора в фазу накопления, состояния замыкательного аппарата уретры, для одновременной регистрации детрузорного давления и скорости мочеиспускания с целью выявления признаков инфравезикальной обструкции и снижения сократительной функции детрузора;

На основании полученных данных можно достаточно достоверно определить причину недержания мочи (сфинктерная или пузырная дисфункция, недержание мочи вследствие неустраненной простатической обструкции) и правильно выбрать тактику лечения.

Показания к установке бульбоуретрального слинга

Учитывая то, что установка слинга с бульбоуретральной компрессией представляет собой операцию, направленную на коррекцию недостаточности сфинктеров уретры, диапазон применения ее для лечения стрессового недержания мочи представляется следующим:

1. Пациенты после радикальной простатэктомии.
2. Пациенты после трансуретральной резекции предстательной железы и аденомэктомии.
3. Пациенты после уретротомии.
4. Пациенты с миеломенингоцеле.
5. Пациенты с повреждением спинного мозга.

Наиболее часто слинговые операции выполняются пациентам, перенесшим ранее радикальную простатэктомию. Облигатным в ходе этой операции является удаление зоны проксимального уретрального сфинктера, поэтому всю роль по удержанию мочи берет на себя зона дистального уретрального сфинктера. Стрессовое недержание мочи у таких пациентов развивается в зависимости от техники операции и квалификации хирурга в 2-70% случаев. Установка слинга является на данный момент наиболее эффективным методом для коррекции уретральной сфинктерной недостаточности у таких пациентов.

Обследование перед операцией

Обследование перед операцией включает в себя сбор анамнеза, анкетирование, физикальное обследование, анализ заполненного пациентом дневника мочеиспускания, pad-тест (тест с прокладками), уретроцистоскопию по мере необходимости, и, один из наиболее важных этапов - комплексное уродинамическое обследование.

1. Сбор анамнеза и анкетирование.

   На начальном этапе обследования пациента после детального сбора анамнеза необходима самостоятельная оценка пациентом имеющихся у него симптомов при помощи специализированных анкет. Для оценки симптомов, связанных с недержанием мочи, и качества жизни пациентов используются 3 наиболее распространенных опросника:

   • ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence-Short Form score).
   • ICSmaleSF.
   • University of California, Los-Angeles Prostate cancer index (UCLA PCI) - incontinence section (секция оценки недержания мочи).

   Для оценки качества жизни пациентов с недержанием мочи в отдельности используются опросники:

   • I-QOL.
   • SEAPI-QMM.

   Международное общество по удержанию мочи (ICS) рекомендует опросники ICIQ-SF и ICSmaleSF (как имеющие высокий уровень - Grade A - психометрической точности) для оценки клинических проявлений у пациентов как с недержанием мочи в отдельности, так и с недержанием мочи в купе с симптомами нижних мочевых путей, а также для оценки качества жизни пациентов в связи с имеющимся недержанием мочи.

   ICSmaleSF включает в себя 2 группы вопросов: для оценки параметров мочеиспускания (VS - voiding subscore) и для оценки симптомов, связанных с недержанием мочи (IS - incontinence subscore).

   Многие авторы используют UCLA PCI для до- и послеоперационной оценки симптомов, связанных с недержанием мочи, и качества жизни пациентов.

   Twiss et al. (2006) не рекомендуют использовать IPSS для оценки нарушений мочеиспускания и качества жизни пациентов, а также для оценки проведенного лечения, учитывая недостоверность результатов, получаемых при помощи этой анкеты. В исследовании этих авторов корреляция IPSS с другими объективными критериями при оценке послеоперационного удержания мочи отсутствовала.

   Результаты анкетирования не являются критическими при выборе тактики лечения. Основное их назначение - объективная оценка имеющихся у пациента «субъективных» проявлений заболевания, и использование в качестве инструмента для динамического контроля эффективности проводимого лечения.

2. Дневник мочеиспускания (частота/объем).

   Дневник мочеиспускания заполняется пациентом в течение, как правило, 3-х суток и предоставляет для врача следующую информацию: время позыва (частота мочеиспускания днем и ночью), объем выделенной мочи, суточное потребление жидкости, эпизоды ургентности и недержания мочи, степень активности в течение дня и количество использованных прокладок.

3. Pad-тест

   Несмотря на наличие многочисленных анкет-опросников наиболее показательным и пригодным для практического применения является pad-тест (тест с прокладками), который позволяет просто и объективно оценить степень недержания мочи до операции и, в последующем, эффект от установки слинга.

   В зависимости от количества используемых прокладок можно классифицировать степень стрессового недержания мочи на:

   • Тяжелую- более 6.
   • Среднюю - 4-6.
   • Легкую - 3 и менее.

   Общепринята возможность применения слинговых операций независимо от степени тяжести недержания мочи. Ни в одной из имеющихся в литературе публикаций, посвященных слинговым операциям при стрессовом недержании мочи не было отмечено корреляции между выраженностью недержания и эффектом от установки слинга.

4. Уродинамическое обследование

   Ключевым моментом обследования пациента с недержанием мочи после операций на предстательной железе, в частности радикальной простатэктомии, является определения степени недостаточности сфинктерного аппарата уретры. После радикальной простатэктомии все функции по удержанию мочи берет на себя зона дистального уретрального сфинктера. Оценка её состоятельности осуществляется в ходе ряда исследований.

   Несостоятельность сфинктера мочеиспускательного канала может быть выявлена при измерении антеградного (абдоминальное: Вальсальва давление потери мочи и давление потери мочи при кашле) и ретроградного давления потери мочи (РДПМ), а также профилометрии уретрального давления. Однозначного мнения о достоверности этих методов нет, однако большинство исследователей отдают предпочтение измерению давления потери мочи, оставляя уретральную профилометрию как вспомогательный метод.

   Наиболее часто используемым параметром для оценки сфинктерной недостаточности было до настоящего времени определение абдоминального давления потери мочи (ALPP). Измерение данного параметра согласно традиционной методике осуществляется в процессе выполнения пробы Вальсальвы или кашлевой пробы при наполненном через уретральный катетер до определенного предела (150-250 мл) мочевом пузыре. Однако, наличие уретрального катетера у пациентов после радикальной простатэктомии на фоне сниженной эластичности и рубцевания области везикоуретрального анастомоза может быть причиной значительных погрешностей в измерении и приводить к артефактному увеличению ALPP за счёт инфравезикальной обструкции, создаваемой самим катетером.

   Поэтому рекомендуемая в настоящий момент методика измерения внутрибрюшного давления утечки мочи при помощи ректальной манометрии предполагает удаление катетера перед выполнением пробы Вальсальвы. Рекомендуемый объем наполнения мочевого пузыря составляет 150 мл. Если после пробы Вальсальвы утечка мочи не происходит, необходимо продолжить наполнение мочевого пузыря. Контроль теряемой мочи желательно осуществлять флюороскопически (видеоуродинамически). Значение ALPP вычисляется как разница между давлением при появлении потери мочи и исходным.

   Международное общество по удержанию мочи рекомендует измерять не VLPP (давление потери мочи при выполнении пробы Вальсальвы), а ∆VLPP (разница между Вальсальва давлением потери мочи и исходным давлением в мочевом пузыре при заполнении его экспериментальным объемом мочи).

   Также для определения степени недостаточности уретрального сфинктерного механизма проводится измерение максимального давления закрытия уретры (MUCP) при профилометрии уретрального давления, среднее значение которого по данным различных исследований колеблется у пациентов с недержанием мочи после радикальной простатэктомии от 39 до 53,1 см вод. ст. John et al. (2000) в своем исследовании показали, что у пациентов с недержанием мочи значение MUCP значительно ниже, чем у пациентов, самостоятельно удерживающих мочу.

   В настоящий момент предпочтение при определении недостаточности сфинктеров уретры после операций на предстательной железе отдается измерению ретроградного давления потери мочи (retrograde leak point pressure - RLPP) как простого и достаточно легко поддающегося интерпретации параметра. По данным Comiter (2002) среднее значение RLPP составляет 26 см вод. ст., что согласуется с данными других исследователей, что, учитывая среднее значение этого показателя у континентных людей в пределах 77-79,2 см вод. ст., позволяет идентифицировать наличие уретральной сфинктерной недостаточности.

   Comiter et al. (2003) установили наличие значительной корреляции между MUCP и степенью уретральной сфинктерной недостаточности, что подтверждает высокую диагностическую значимость определения этого параметра. Также эта группа исследователей установила наличие корреляционных связей между ALPP, RLPP и MUCP и выраженностью недержания мочи (исчисляемой в количестве использованных прокладок), что позволяет использовать их как альтернативные, взаимоподтверждающие критерии при комплексной оценке патологии сфинктеров уретры.

   Измерение RLPP осуществляется следующим образом. В положении пациента сидя после предшествующего мочеиспускания в дистальный отдел пенильной уретры (ладьевидная ямка) вводится уретральный катетер и фиксируется там за счет баллона с 1 мл жидкости. Далее производится ретроградная уретрография при нагнетении в уретру контрастного раствора автоматическим насосом со скоростью 8 мл/мин и одновременный мониторинг внутриуретрального давления преобразователями (transducer), расположенными на уровне лонного сочленения. Разница между исходным давлением и давлением (плато), регистрируемым в момент попадания жидкости за дистальный сфинктер (в мочевой пузырь) - ретроградное давление утечки мочи (RLPP).

   Существует значительно более простая модификация описанного метода измерения ретроградного давления потери мочи, которая используется во время установки слинговой системы на этапе регуляции ее натяжения.

   Для этого после создания слингом бульбоуретральной компрессии в пенильном отделе уретре устанавливается катетер Фолея за счет раздувания баллона 1 мл жидкости. К катетеру присоединяется флакон со стерильным изотоническим раствором, который медленно поднимают выше уровня лонного симфиза. Отмечают уровень в сантиметрах выше лонного сочленения, на котором жидкость из флакона начинает поступать в уретру и мочевой пузырь - это и есть ретроградное давление потери мочи.

   Некоторые авторы рекомендуют присоединять флакон с жидкостью к уретроцистоскопу и определять ретроградное давление потери мочи в процессе цистоскопии.

   На этапе дооперационного обследования необходимо выполнение цистометрии и исследования давление/поток (pressure-flow) для определения комплаентности (compliance) мочевого пузыря, исключения нестабильности детрузора, инфравезикальной обструкции и гипоконтрактильности. Учитывая то, что слинг сам по себе является фактором обструкции, необходимо, чтобы функция детрузора была адекватной.

   Следует сказать, что наличие смешанной формы недержания мочи или стрессового недержания мочи с гиперактивностью детрузора является лишь относительным противопоказанием. Madjar et al. (2001) в своем исследовании при применении слинга у пациентов со смешанным недержанием мочи отмечают значительное их улучшение. Стрессовый компонент недержания был устранен слинговой операцией, ургентный же компонент был скорректирован применением антихолинергических препаратов. С другой стороны, Castle et al. (2005) в своем исследовании демонстрируют очень низкую эффективность (29%) слинговых операций у пациентов с диагностированной гиперактивностью детрузора.

   По-видимому, выполнение операции по установке слинга у пациентов со смешанным недержанием мочи имеет смысл в случае преобладания стрессового компонента над ургентным.

   Учитывая то, что средний возраст пациентов, которым производится установка слингов, как правило, больше 65 лет, необходимо учитывать возможность присутствия возрастных функциональных изменений мочевого пузыря: наличие остаточного объема мочи (до 100 мл), маленький объем мочевого пузыря, снижение скоростных показателей мочеиспускания, наличие бессимптомной гиперактивности детрузора (у 50% пожилых мужчин), стресс-индуцированной гиперактивности, гипоконтрактильности детрузора.

   Необходимо более прицельное изучение данного вопроса.

5. Также перед слинговой операцией в ходе обследования необходимо выполнение уретроцистоскопии для исключения стриктуры уретры или везикоуретрального анастамоза. Стриктура уретры или анастомотической зоны является противопоказанием для выполнения слинговой операции, поскольку в подобной ситуации отсутствует возможность для проведения катетера в мочевой пузырь, а также после установки слинга невозможным будет проведение уретротомии. Наличие стриктуры уретры и анастомоза может приводить к значительному увеличению объема остаточной мочи и недержанию мочи в следствие переполнения мочевого пузыря, что также является противопоказанием к установке слинга, учитывая гипоконтрактильный характер детрузора.

Осложнения бульбоуретрального слинга

Типичными осложнениями операций при установке слинга являются:

1. Временная задержка мочи (ятрогенная инфравезикальная обструкция). У около 10% пациентов отсутствует возможность самостоятельного мочеиспускания на следующие сутки после операции. Многие авторы рекомендуют установку эпицистостомы перед операцией для отведения мочи в случае ретенции, а также для контроля объема остаточной мочи. Цистостому убирают после восстановления мочеиспускания у пациента и при объеме остаточной мочи менее 100 мл. Если перед операцией эпицистостомия не производилась при наличии ретенции мочи производят катетеризацию еще на сутки. Как правило, задержка мочи разрешается спонтанно и длится не более 2-3 суток. При этом объем остаточной мочи в течение некоторого времени после операции может быть в пределах 80-100 мл.

   Некоторые авторы рекомендуют для профилактики ятрогенной инфравезикальной обструкции создавать за счет натяжения слинга не фиксированное общепринятое ретроградное ДПМ в 60 см Н₂О, а давление в зависимости от исходного.

   Также в качестве профилактики послеоперационной задержки мочи следует отметить тщательное уродинамическое исследование перед операцией для исключения нестабильности и нарушенной эластичности (compliance) детрузора, наличия обструкции вследствие стриктуры уретры или везикоуретрального анастамоза.

   Ullrich et al. (2004) в исследовании на 22 пациентах, перенесших установку бульбоуретрального слинга с костной фиксацией, показали, что в течение 25 месяцев после операции вероятность развития обструкции de novo за счет создания фиксированного давления на уретру практически отсутствует, тогда как у 12% пациентов наблюдалась de novo гиперактивность детрузора без признаков ургентного недержания мочи, которая в большинстве случаев сопутствовала неэффективности слинговой операции.

2. Инфекционные осложнения (в том числе остеит и остеомиелит при фиксации слинга шурупами к лонной кости).

   Развитие инфекции в области операционной раны и слинга является нечастым осложнением, однако встречающимся практически при всех исследованиях, описанных в литературе.

   Как правило, это приводит к необходимости удаления слинговой системы и применению антибиотиков широкого спектра действия.

   Большинство исследователей, изучавших слинговые операции у пациентов со стрессовым недержанием мочи, не отмечают развитие остеита и остеомиелита, хотя потенциально риск развития данного осложнения присутствует при использовании костной фиксации.

   Graham et al. (2002) приводят 9 случаев развития остеита лонных костей у женщин после имплантации в них костных «якорей» по большей части супрапубикально. Причинным фактором во всех случаях был стафилококк, в 7-ми случаях - метициллин резистентный. Таким образом, возможно, остеит является не таким уж редко встречающимся осложнением. Поэтому необходимо тщательное поддержание стерильности и адекватный подбор антибактериальной терапии до операции.

3. Эрозия слизистой уретры

   Данное осложнение является следствием давления слинга на вентральную стенку бульбозного отдела уретры.

   В качестве профилактики данного осложнения авторы публикаций рекомендует сохранять бульбоспонгиозную мышцу, а также использование мягких синтетических материалов, что сводит риск развития эрозии практически к 0.

4. Миграция костного «якоря». Данное осложнение потенциально может возникнуть в отдаленные сроки после операции, однако в литературных источниках информации по данному поводу нет.

5. Онемение кожи промежности, боль в промежности. Данное осложнение является следствием избыточного давления на бульбоуретральный комплекс, а также повреждения или сдавления ветвей пудендальных нервов при супрапубикальном проведении слинга. Рекомендуемое давление (РДПМ) в 60 см Н₂О сводит к минимуму возможность сдавления нервно-сосудистых структур, а соответственно снижает интенсивность послеоперационной боли и чувства онемения в промежности, обеспечивая достаточный эффект в плане удержания мочи.

Эффективность операции

Варианты исходов:

1. Континенция (полное излечение).
2. Улучшение - использование менее 1 прокладки в сутки.
3. Неудача операции - использование более 1 прокладки в сутки.

Сравнительная эффективность различных видов слинговых систем

Влияние различных факторов на исход

В некоторых исследованиях проводилась оценка влияния ряда факторов на исход слинговой операции у пациентов после радикальной простатэктомии. При этом результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что предшествующая лучевая терапия оказывает отрицательное влияние на конечный исход операции по установке слинга, поскольку возможности компрессии тканей ограничены в связи с изменением их эластических свойств, однако, не является противопоказанием или ограничением при установке слинговой системы. Некоторые авторы в своих исследованиях свидетельствуют о значительной неэффективности установки слинга у пациентов с предшествующей лучевой терапией («социальная» континенция у 12,5%) и считают это противопоказанием.

Предшествующая установка искусственного сфинктера уретры приводит к увеличению риска неудачи у пациентов и требует более тщательной уродинамической оценки пациентов. Причиной неудачи слинговой операции после предшествующей установки искусственного сфинктера уретры является невозможность интраоперационно достичь за счет натяжения ретроградного давления утечки мочи 60 см H2O вследствие периуретрального фиброза, обусловленного атрофией и/или эрозией. Это обусловлено тем, что искусственный сфинктер сдавливает уретру и окружающие нервно-сосудистые структуры циркулярно. При установке слинга компрессия происходит только по вентральной поверхности, латеральный и дорсальный ток крови сохраняется, при этом сохраняется бульбоспонгиозная мышца, которая является своеобразной «подушкой» между слингом и уретрой. Также преимуществом слинга над искусственным сфинктером является возможность нормального мочеиспускания без каких-либо дополнительных манипуляций.

Эффективность установки слинга при наличии в анамнезе неудачных попыток периуретральной инъекции объемообразующих препаратов также ниже.

Эффективность слинговой операции у пациентов после трансуретральной резекции значительно выше таковой у пациентов после радикальной простатэктомии.

поделиться

рассказать

поделиться

разместить